Kardio-onkologija je novo područje koje zahteva multidisciplinarni pristup, a kardiolozi, onkolozi i hematolozi rade zajedno na prevenciji, ranom otkrivanju i kontrolisanju i lečenju kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata sa karcinomom u svim fazama terapije karcinoma i tokom post-terapijskog perioda.

Kardio-onkologija – kada onkološki pacijent postane kardiološki

Kardio-onkologija je polje medicine koje se ubrzano razvija, a čiji je cilj redukcija kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta kod bolesnika koji su imali onkološku bolest. Da bi se postigao ovaj cilj, pacijenti se, pre bilo kakve terapije, klinički procenjuju kako bi se odredio i definisao rizik od kardiotoksičnosti pojedinih hemioterapeutika, a zatim se pažljivo prate tokom i posle hemoterapije kako bi se procenili u smislu razvoja ranih znakova ili simptoma kardiovaskularnih bolesti. Snimanje srca, a naročito transtorakalna ehokardiografija, igra bitnu ulogu u osnovnoj proceni i serijskom praćenju kardio-onkoloških pacijenata.

Hemoterapija i terapija zračenjem povezne su sa povećanim rizikom za nastanak brojnih kardiovaskularnih komplikacija, uključujući srčanu insuficijenciju, bolest koronarnih arterija, periferne vaskularne bolesti, tromboemboliju, bolest perikarda i valvularne bolesti srca.

Šta je srčana toksičnost (ili kardiotoksičnost)?

Kardiotoksičnost je pojava oštećenja srca štetnim hemijskim supstancama koje se najčešće koriste za lečenje različitih oblika karcinoma. Kao deo vašeg planiranog režima lečenja, ukoliko ste onkološki pacijent, možete dobiti toksine (lekove) za eliminaciju (ubijanje) ćelija karcinoma. Problem sa ovom vrstom terapije je da može biti neselektivna i da, kao neželjeni efekat lečenja, dovede do toga da i zdrave ćelije organizma stradaju. Pored ćelijske smrti, druge vrste toksičnosti na srce usled lečenja raka mogu biti:

• Kardiomiopatija - kada srčani mišić oslabi, poveća se i/ili zadeblja. Ove strukturalne promene mogu dovesti do poremećaja u srčanom ritmu ili do zatajenja srca.
• Miokarditis - zapaljenje (otok) srca. Ovo stanje može dovesti do promena u srčanom ritmu ili zatajenja srca.
• Perikarditis je zapaljenje (oticanje) opne koja okružuje srce. To može prouzrokovati bol u grudima ili srčano zatajenje.
• Akutni koronarni sindrom nastaje usled oštećenja krvnih sudova srca – koronarnih arterija, što dovodi do smanjenja protoka krvi u srčani mišić. To može prouzrokovati bol u grudima (angina pectoris) ili srčani udar (infarkt miokarda).
• Zastojna srčana insuficijencija – stanje kada srce nije u stanju da ispumpa dovoljno krvi u odnosu na potrebe organizma. Hemoterapija može prouzrokovati blago ili ozbiljno oštećenje srca. Ako dođe do razvoja ozbiljnog srčanog oštećenja, javlja se kongestivna srčana insuficijencija ili drugi problemi opasni po život. U ovim slučajevima, transplantacija srca predstavlja jedino rešenje.

Koji vrsta onkološke terapije uzrokuje srčanu toksičnost (kardiotoksičnost)?

Hemoterapija

Lekovi za hemoterapiju koji najčešće uzrokuju oštećenje srca su antraciklini. Antraciklini se koriste za lečenje mnogih vrsta karcinoma. Primeri uključuju neke vrste leukemije, limfoma, sarkoma, kao i tumore bešike, kostiju, dojke, glave i vrata, bubrega, kože, želuca. Antraciklini koji se najčešće primenjuju su:

• Daunorubicin,
• Dokorubicin,
• Injekcija doksorubicin liposoma,
• Epirubicin,
• Idarubicin,
• Valrubicin

U retkim slučajevima ciklofosfamid može oštetiti srce. Ovaj hemoterapijski lek je alkilirajući agens. Ponekad se koristi za lečenje nekih vrsta leukemije, limfoma, mijeloma i sarkoma, kao i tumora kostiju, dojke, centralnog nervnog sistema, jajnika i kože.

Ciljana terapija

Lekovi ciljane terapije koji mogu da izazovu oštećenje srca uključuju trastuzumab (Herceptin®), bevacizumab (Avastin®), lapatinib (Tikerb®), sunitinib (Sutent®) i sorafenib (Nekavar®). Ovi lekovi se koriste za lečenje različitih vrsta karcinoma.

Radioterapija

Mnogi pacijenti sa karcinomom se podvrgavaju zračnoj terapiji, a za nastanak kardiovaskularnih bolesti kao posledica zračne terapije posebno su podložni pacijenti kojima se zrači predeo grudnog koša. Primeri karcinoma koji se mogu lečiti zračenjem uključuju rak dojke, rak pluća, limfom i određeni tumori koji se javljaju u dečijem uzrastu. Ovo zračenje može oštetiti krvne sudove koji dovode krv u srčani mišić. Pacijenti koji se leče antraciklinima i zračenjem grudnog koša u velikom su riziku od posledičnih srčanih komplikacija.

Ko je u povećanom riziku od srčane toksičnosti?

Stariji pacijenti, deca i žene imaju veći rizik od razvoja srčane toksičnosti kao posledicu onkološke terapije. Pored toga, pacijenti koji imaju pridružena zdravstvena stanja istovremeno sa tumorskom patologijom su u povećanom riziku. Ovo se posebno odnosi na pacijente sa prethodno postojećim kardiološkim bolestima, u periodu pre onkološke bolesti.

Koji je mehanizam srčanog oštećenja?

Antraciklini stvaraju slobodne radikale (H₂0₂ i hidroksilne radikale) uglavnom mehanizmom zavisnim od gvožđa. Slobodni radikali indukuju oštećenje miocita (ćelija srčanog mišića) uzrokujući peroksidaciju lipida i ometajući transport elektrona u mitohondrijama. Pored toga, antraciklini iscrpljuju unutarćelijski glutation, pogoršavajući oksidativni stres. Oksidativno oštećenje dovodi do gubitka miofibrila i otoka sarkoplazmatskog retikuluma i mitohondrija.

Koji su simptomi kardiotoksičnosti?

Možda nećete primetiti bilo kakve simptome. Sa druge strane, možda ćete imati bolove u grudima ili ćete primetiti promene i nepravilnosti u srčanom ritmu. Aritmije su zdravstveni problemi koji podrazumevaju promene u brzini ili pravilnosti otkucaja srca. Atrijalna fibrilacija je najčešći tip aritmije.

Vrlo je moguće da vam lekar saopšti da imate pad vrednosti ejekcione frakcije leve komore. To znači da vaše srce, sa svakim otkucajem srca, ne pumpa onoliko krvi koliko bi trebalo, tj. da je snaga srčanog mišića leve komore oslabila. Ako je to slučaj, dobićete lekove koji mogu da pomognu srčanom mišiću da radi bolje.

Ako je oštećenje srčaog mišića ozbiljno, najverovatnije ste razvili i stanje srčane slabosti ili insuficijencije srca. Verovatno ćete se osećati veoma umorno i imaćete problema sa disanjem. Kratkoću daha ćete prvo primetiti kada ste aktivni odnosno tokom napora. Kasnije ćete ostati bez vazduha čak i dok mirujete. Zastojna srčana slabost dovodi do oticanja zglobova.

Ove simptome možda ćete primetiti tek mnogo meseci ili čak godina nakon što završite lečenje vaše osnovne bolesti – tumora. Obavestite svog doktora ako dođe do pojave bilo kog od ovih simptoma.

Kako se dijagnostikuje srčana toksičnost?

Stanje vašeg srca će verovatno biti ispitano pre nego što započnete lečenje. Na ovaj način, stičemo uvid u stanje vašeg kardiovaskularnog zdravlja pre onkološkog lečenja. Stanje vašeg srca će se, takođe, redovno pratiti tokom lečenja, prilikom započinjanja različitih tretmana i nakon završetka lečenja. Ovo su neki od uobičajenih testova koji se koriste za proveru stanja srca:

• Fizikalni pregled je pregled vašeg tela na postojanje određenih znakova bolesti. Tokom ovog pregleda vaš lekar će stetoskopom poslušati vaše srce.
• Rentgen grudnog koša je vrsta testa kojim se prave slike unutrašnjosti grudnog koša. Vaš lekar može da vidi da li vam je srce uvećano ili se nakuplja tečnost u plućima.
• Ehokardiografija je vrsta imidžing pregleda koji koristi ultrazvuk. Ultrazvuk odbija zvučne talase od organa da bi stvorio slike. Kardiolog će moći da vidi da li vaše srce pumpa dovoljno krvi i kako funkcionišu srčani zalisci. Ovo je test koji se koristi za merenje ejekcione frakcije.
• EKG (elektrokardiogram) je test kojim se beleži električna aktivnost srca. Omogućava lekaru da detaljno sagleda srčani ritam.
• MUGA (multi-gated acquisition) je test kojim radiofarmak ubrizgava u venu. Radiotrejser se vezuje za crvene krvne ćelije. Posebna kamera se koristi da prikaže kako radiotrejser prolazi kroz srčani mišić. Na taj način lekar može videti koliko je srce, u funkcionalnom smislu, očuvano.
• Određivanje troponina u krvi. Troponini su proteini koji se nalaze u srčanom mišiću. Troponini se oslobađaju iz srčanih ćelija koje su oštećene i destruisane, a zatim ulaze u krvotok. Troponini mogu biti u vašoj krvi i pre nego što se primeti pad ejekcione frakcije leve komore srca.

Kako se srčana toksičnost može sprečiti?

Kardiotoksičnost se često može sprečiti davanjem nižih doza ili manjim brojem antitumorskih lekova. Takođe, možda postoje lekovi koji su manje toksični. Na primer, injekcija doksorubicin-liposoma, liposomski antraciklinski lek, manje je toksična od uobičajenog doksorubicina.

Problem je u ravnoteži i pravoj meri. Ne želite da se “prelečite” tj. da dobijete više lečenja (hemoterapije, zračenja) nego što je potrebno za izlečenje bolesti. Sa druge strane, potpuno je neprihvatljivo lečenje koje se bazira samo na prevenciji neželjenih efekata, a bez primarnog terapijskog odgovora. Trebalo bi da razgovarate sa svojim lekarom o odnosu rizika i koristi u smislu efekata terapije odnosno postizanja cilja i izazivanja kardiotoksičnih pojava.

Kako se leči kardiotoksičnost?

Ako se lečenje srčane toksičnosti započne rano, verovatnije je da će se sprečiti ozbiljna oštećenja srca. Ako imate srčanu insuficijenciju zbog lečenja karcinoma, sa vama će se postupati kao sa ostalim pacijentima sa srčanom insuficijencijom. Najverovatnije ćete dobiti kombinaciju ovih lekova:

• Diuretik (za izbacivanje tečnosti),
• ACE inhibitor (za kontrolu krvnog pritiska),
• Beta-blokator (za kontrolu krvnog pritiska), ili
• Digitalis (lek za ojačavanje srca i za regulaciju srčanog ritma).

U težim slučajevima može biti potrebna transplantacija srca.

Izvori: NCCN, NIH

Pogledajte još…

• Ishrana i imunološki odgovor

• Zdravo srce i posle pedesete godine

• Razlika između sračne slabosti i srčanog zastoja

• Mediteranska ishrana za zdravo srce