Stenoza aortne valvule jeste jedna od najučestalijih bolesti sa kojom se susreće kardiohirurg u svojoj praksi, a predstavlja opstrukciju toka krvi kroz sužen aortni zalistak tokom faze izbacivanja krvi iz srca, pritiskom opterećujući levu komoru sa posledičnim zadebljanjem njenih zidova.

Šta je suženje (stenoza) aortnog zaliska?

Stenoza aortne valvule dominantna je valvularna mana starijeg životnog doba. Prevalenca suženja aortnog zaliska raste vremenom, tako da u proseku iznosi 0,2% kod pacijenata starosti 50-59 godina, 1,3% kod pacijenata starosti 60-69 godina, 3,9% kod pacijenata starosti 70-79 godina, a kod pacijenata starosti 80-89 godina čak 9,8%. Godišnje se samo u SAD izvede 67.500 hirurških zamena aortne valvule. S obzirom da nema podataka o prevalenci stenoze aortne valvule u našoj populaciji, projekcijom podataka iz dostupne literature na podatke o starosnoj strukturi stanovništva Vojvodine, ona se može očekivati kod: 606 stanovnika starosti 50-59 godina, 2.991 stanovnika starosti 60-69 godina, 6.447 stanovnika starosti 70-79 godina, i kod 6.012 stanovnika starijih od 80 godina.

stenoza aortnog zaliska

Kako se leči bolestan zalistak?

Zamena aortne valvule usled njene stenoze je druga najčešća kardiohirurška operacija, posle hirurške revaskularizacije miokarda. Hirurškim putem, obolela aortna valvula se može zameniti mehaničkom ili biološkom protezom. Ova procedura spada u red sigurnih operacija sa niskom stopom intraoperativnih komplikacija.

Postoje slučajevi kada se teška stenoza aortne valvule ne leči hirurški (visok operativni rizik, asimptomatska bolest, izostanak pristanka za operativno lečenje). Progresija bolesti dovodi do porasta opterećenja leve komore pritiskom, njene disfunckije, srčane slabosti i smrti. U publikovanim multicentričnim studijama, jednogodišnje preživljavanje nakon zamenjene stenozirane aortne valvule iznosi 94%-97%, dok je preživljavanje nelečenih bolesnika 69%-77%. Rezultati po pogledu dvogodišnjeg preživljavanja su takođe znatno povoljniji kod operisanih (96%) nego kod neoperisanih bolesnika (75%).

mehanicki zalistak

Pokazatelji stepena suženja aortne valvule

Stepen suženja aortnog zaliska se procenjuje ehokardiografskim pregledom kroz nekoliko ključnih parametara, klasifikujući je u blagi, umereni i teški stepen. Brzina mlaza krvi koja prolazi kroz valvulu (Aortic jet velocity) je:

u normalnim hemodinamskim uslovima manja od 2,5m/s;
u blagoj stenozi aortne valvule 2,6-2,9m/s;
u umerenoj 3,0-4,0m/s;
a u teškoj veći od 4,0m/s.

Srednji gradijent pritisaka nad aortnom valvulom (Mean pressure gradient - MeanPG) se po preporukama Evropskpog kardiološkog društva (European society of cardiology - ESC) procenjuje različito od preporuka Američke asocijacije za srce (American Heart Association - AHA).

Normalna vrednost MeanPG-a je do 5mmHg;
blaga stenoza aortne valvule je ona po kojoj je MeanPG manji od 30mmHg-ESC (20mmHg-AHA);
umerena 30-50mmHg-ESC (20-40mmHg-AHA);
a teška ona gde je MeanPG veći od 50mmHg-ESC (40mmHg-AHA).

Površina otvora aortne valvule (Aortic valve area - AVA) se procenjuje samostalno, kao i indeksirana na telesnu površinu. AVA je kod:

zdrave valvule 2,0-4,5cm2,
kod blage stenoze 1,5-2,0cm2 (indeksirano preko 0,85cm2/m2),
kod umerene stenoze 1,0-1,5cm2 (indeksirano 0,60-0,85cm2/m2),
a kod teške manja od 1,0cm2 (indeksirano ispod 0,60cm2/m2).

EOA bioloska vs mehanicka

EOA effective orifice area

Šta se dešava nakon operacije sa srčanim mišićem?

Nakon zamene stenoziranog aortnog zaliska hipertrofija leve komore se do kraja prve godine od operacije smanji za 20-30%. Za isti vremenski period od operacije rezultati govore i o značajnom poboljšanju dijastolne funkcije leve srčane komore. Ovaj proces se naziva obrnuto remodelovanje srca i ključ je punog oporavka bolesnika sa stenozom aortnog zaliska.

Pojava koju treba izbeći - nepodudarnost između proteze i pacijenta

Nepodudarnost između proteze i pacijenta (Prosthesis-patient mismatch - PPM) prisutna je kada je efektivna površina otvora valvule (Effective orifice area - EOA) suviše mala u odnosu na telesnu površinu pacijenta (Body surface area - BSA). Hemodinamska posledica PPM-a je postojanje povišenog transvalvularnog gradijenta pritiska (Transvalvar pressure gradient - TPG) kroz protezu uredne funkcije. PPM nije retka pojava i povezan je sa lošijom hemodinamskom funkcijom, smanjenom regresijom hipertrofije leve komore, učestalijim komplikacijama koje se nazivaju još I MACCE (major adverse cardiac and cerebrovascular events) događajima i nižom stopom preživljavanja. Indeksirana EOA predstavlja meru kojom se procenjuje postojanje PPM-a, a računa se kada se EOA podeli sa BSA. Vrednosti indeksirane EOA između 0,65 cm2/m2 i 0,85 cm2/m2 govore o postojanju umerenog PPM, dok vrednosti niže od 0,65 cm2/m2 o teškom PPM-u. Ovakva kategorizacija je bitna jer uticaj PPM-a na klinički ishod raste sa težinom istog. Zavisno od publikovanih studija, prevalenca umerenog PPM-a varira između 20% i 70%, dok je kod teškog PPM-a ona između 2% i 11%.

bioloske aortne proteze

Koliko je nepodudarnost opasna?

Čvrsti dokazi pokazuju da pacijenti kod kojih postoji nepodudarnost između proteze i pacijenta imaju lošiju funkcionalnu klasu i kapacitet za fizičku aktivnost, smanjenu regresiju hipertrofije leve komore, lošiji oporavak rezerve koronarnog protoka, poremećen status koagulacije krvi i više neželjenih srčanih događaja nakon zamene aortnog zaliska u poređenju sa pacijentima bez nepodudarnosti. PPM je takođe povezan sa povećanim rizikom i od perioperativnog i od kasnog mortaliteta. Najveći rizik od mortaliteta primećen je kod pacijenata sa već postojećim sistolnom disfunkcijom leve komore. Interakcija između disfunkcije leve komore i PPM-a je u skladu sa konceptom da se povećano naknadno opterećenja leve komore uzrokovano PPM-om slabije podnosi u slabo funkcionalnoj komori nego u normalnoj komori održane funkcionalnosti. Izbegavanje PPM kod pacijenata sa sistolnom disfunkcijom leve komore je stoga važan prioritet.

Strategije za izbegavanje nepodudarnosti između proteze i pacijenta

Stav je takav da treba uložiti sve napore da se spreči pojava teškog oblika PPM-a kod svih pacijenata koji se operišu. Umeren stepen nepodudarnosti, takođe, treba izbegavati kod pacijenata koji imaju preoperativnu disfunkciju leve komore ili ozbiljnu hipertrofiju leve komore, kod fizički aktivnih osoba i kod pacijenata mlađih od 65 godina.

Jedan takav postupak uključuje ugradnju proteze sa poboljšanim hemodinamskim performansama. Važno je naglasiti da se za bilo koju veličinu aortnog prstena, hemodinamske performanse mogu široko razlikovati od jednog modela proteze do drugog. Zapravo, hemodinamske performanse su generalno superiorne, a samim tim i prevalenca i težina PPM-a niža, kod novijih u odnosu na starije generacije proteza, kod mehaničkih u odnosu na stentirane biološke valvule, kod supraanularnih u odnosu na intraanularne stentirane biološke proteze. Druga moguća opcija uključuje uvećanje korena aorte, kako bi se omogućilo implantiranje proteze većeg dijametra.

Strategije za izbegavanje ili smanjenje stepena nepodudarnosti treba da budu individualizovane i da uzimaju u obzir više faktora, kao što su starost pacijenta, BMI, način života, funkcija leve komore, stepen hipertrofije leve komore itd. Na primer, ako se očekuje da će se umereni PPM javiti kod starijeg pacijenta koji uglavnom vodi sedentarni način života, sa normalnom funkcijom leve komore, može se proceniti da će korist od izvođenja alternativnog postupka za izbegavanje PPM nadmašiti očekivani rizik od postojanja PPM-a. Suprotno tome, prevencija PPM postaje važno pitanje kod mlade, atletske osobe, ili ako pacijent ima dokaze o oštećenju funkcije leve komore ili ozbiljnoj hipertrofiji leve komore.

aortic root enlargement

Nepodudarnost između proteze i pacijenta – parameter koji je važan

Nepodudarnost između proteze i pacijenta (PPM) kod pacijenata koji se podvrgavaju operaciji aortnog zaliska je zastupljen i faktor rizika na koji donekle možemo da utičemo, a povezan je sa lošim hemodinamskim i simptomatskim statusom, povećanim mortalitetom i povišenom stopom srčanih događaja. Efekat nepodudarnosti na ishod se značajno razlikuje u zavisnosti od stepena nepodudarnosti, kao i od preoperativnog statusa pacijenta. Ova varijacija naglašava važnost prilagođavanja preventivne strategije u pogledu izbegavanja nepodudarnosti (PPM-a) osnovnim karakteristikama pacijenta.