Amiloidoza srca spada u grupu retkih bolesti, a nastaje kada se posebna vrsta proteina koji se naziva amiloid deponuje u različita tkiva u organizmu. Kada se amiloid taloži u srcu tada dolazi do amiloidoze srca. Više o ovoj bolesti razgovaramo sa asistetkinjom dr Aleksandrom Milovančev.

Asist. dr sci. med. Aleksandra Milovančev, kardiolog

Šta je amiloidoza srca?

Amiloidoza je retka bolest koja se javlja kada se patološki protein nazvan amiloid, nakuplja u vanćelijskom prostoru tkiva, organa i dovodi do poremećaja strukture i njihove progresivne disfunkcije. Amiloid se obično ne nalazi u telu, ali može nastati iz nekoliko različitih vrsta proteina (1). Najčešće se amiloid taloži u srcu, bubrezima, mekim tkivima, nervnom sistemu i digestivnom traktu (2).

Kako amiloidoza srca nastaje i kako se klasifikuje?

Postoje dva glavna tipa amiloidnog proteina koji se najčešće talože u srcu:

1. Imunoglobulinski laki lanac udružen sa amiloidom (AL-prethodno primarno opisivan kao sistemska amiloidoza), uzrok bolesti je nepoznat a u osnovi postoji produkcija imunoglobulina (antitela) која ne mogu da se razlože te se talože u vidu lakih lanaca i deponuju u tkivima. Ovo oboljenje se naziva Amiloidoza lakih lanaca.
2. Transretin amiloid (ATTR), on se dalje deli na nasledni tip (zbog mutacije u TTR genu)- ATTR-h i wild-type (gde mutacija nije identifikovana)-ATTR-wt, smatra se da je ovaj tip bolesti najčešći uzrok amiloidoze srca (2). Ovo obolenje se naziva Transtiretinska amiloidoza.

Amiloidoza srca se najčešće dijagnostikuje između 60. i 70. godine života

Iako se smatra retkom bolesti, stvarna prevalenca nije poznata i smatra se da najveći broj slučajeva ostaje neprepoznat te pripisana drugim bolestima a postavljanje dijagnoze zakasnelo (3).

Dijagnoza se postavlja anamnezom, fizikalnim pregledom, laboratorijskim i imidžing testovima i biopsijom tkiva koja predstavlja zlatni standard u postavljanju dijagnoze.

Kod oba tipa bolesti isključivo zahvatanje srca je retkost, obično postoji multisistemsko zahvatanje organa, te tako ti pacijenti bivaju pregledani od strane lekara mnogih specijalnosti kao što su nefrolozi, neurolozi, oftalmolozi kao i kardiolozi. Najčešće se amiloid taloži u (4):

• srcu (70%),
• bubrezima (70%),
• mekim tkivima (17%),
• perifernom nervnom sistemu (15%),
• autonomnom nervnom sistemu (15%) i
• digestivnom traktu (10%).

Kod većine bolesnika amiloidoza se dijagnostikuje između 60-70 godine života i češća kod muškog pola (5). Simptomi i znaci bolesti zavisiće od obima zahvatanja različitih tkiva i organa. Najčešći simptomi su slabost i gubitak na telesnoj težini. Specifični znaci za amiloidozu su uvećan jezik (makroglosija) i tačkasta krvarenja po konjuktivama (mada se danas retko viđaju).

Od strane kardiovaskularnog sistema mogu se javljaju simptomi u vidu zamora, osećaja nedostatka vazduha, oticanja, poremećaja srčanog ritma ili ishemije. Nakupljanje patološkog amiloida u srcu izaziva zadebljanje srčanog mišića koji vremenom postaje krut/nedovoljno rastegljiv te dolazi do poremaćaja punjenja leve komore, dijastolne disfunkcije i naposletku do srčane slabosti (5). Osim patološkog deponovanja cirkulišući amiloidni protein takođe može biti direktno kardiotoksičan (6). Amiloidoza može biti udružena sa aortnom stenozom (7) i ortostatskokm hipotenzijom. Poremećaji srčanog ritma su takođe česti sa atrijalnom fibrilacijom kao najčešćom u skoro 70% slučajeva (8) i poremećajima sprovođenja - bradiaritmijama.

Od kardioloških dijagnostičkih testova specifičan može biti elektrokardiografski (EKG) zapis sa niskom voltažom ili disproporcijom u voltaži viđenoj na EKG-u i hipertrofiji nađenoj ehokardiografskih pregledom (9). Ehokardiografski prisutno je zadebljanje zidova leve a i desne komore i drugih srčanih struktura (10), uvećanje pretkomora i poremećaj dijastolne funkcije često sa restriktivnim tipom punjenja. Osim ovih nespecifičnih znakova novijim ehokardiografskim (EHO) tehnikama kao što je strejn leve komore može se sa većom sigurnošću postaviti sumnja na amiloidozu srca. Magnetna rezonanca (MR) srca takođe ima svoju ulogu zbog specifičnih karakteristika izgleda srčanog mišića u kome se taloži amiloid (11), na osnovu pojačanog signala nakon aplikacije gadolinijumskog kontrasta, te se registruje tipična dinamika prikaza miokarda u kome se taložio amiloid (12). Ipak specifičan nalaz za amiloidozu na EHO-u i MR srca nije dovoljan za definitivno postavljanje dijagnoze.

Mogu biti prisutni simptomi od strane gastrointestinalnog trakta kao što su dijareja, opstipacija i mučnina. Najčešći neurološka manifestacija je sindrom karpalnog tunela (ponekad i bilateralno kod muškaraca sa ATTR) (13) i periferna neuropatija (14). Takođe može biti prisutno suženje prostora između kičmenih pršljenova (15) i ruptura distalne tetive mišića nadlaktice-bicepsa (16).

Dijagnostički algoritam

Nakon postavljanja sumnje potrebno je najpre ispitati prisustvo imunoglobulina lakih lanaca laboratorijskim analizama seruma i urina. Ukoliko su ovi testovi pozitivni postavlja se radna dijagnoza amiloidoze lakih lanaca i dalja dijagnostika i lečenje se sprovodi od strane hematologa. Ukoliko su ovi testovi negativni pristupa se neinvazivnim ili invazivnim tehnikama u daljoj dijagnostici. Nuklearna scintigrafija je visoko senzitivna (99%) i specifična (100%) u dijagnostici ATTR koristi radioaktivni obeleživač za detekciju depozita ATTR u srcu (17). Specifičnim bojenjima i histološkim pregledom uzorka dobijenog endomiokardnom biopsijom se dijagnostikuje amiloidoza srca sa najvećom sigurnošću. Međutim rizik od komplikacija invazivne medode, potreba za specijalizovanim centrima može da doprinese odlaganju postavljanja dijagnoze.

Genetsko testiranje se koristi kako bi se ustanovilo da li postoji mutacija u TTR genu i da li je bolest naslednog tipa. Genetsko savetovanje i sekvencioniranje gena se preporučuje nakon potvrđene dijagnoze ATTR.

Prognoza je neizvesna

Kao posledica nakupljanja amiloida u srcu i najpre poremećaja dijastolne funkcije u daljem toku bolesti može nastati srčana slabost koja uglavnom slabo reaguje na lečenje (18).

Prognoza bolesti zavisi od mnogo faktora. Prosečna dužina preživljavanja kod ATTR-w je 3,5 godina, dok kod ATTR-h iznosi 2-3 godine.

Lečenje je raznovrsno, ali ne do kraja uspešno

Na žalost nepostoji specifično lečenje za amiloidozu. Lečenje je usmereno na smanjenje simptoma i znakova bolesti i sprečavanje dalje produkcije i taloženja amiloidnog proteina. Lečenje amiloidoze može biti medikamentozno i hirurško.

Citotoksični lekovi se primenjuju u lečenju AL. Za lečenje ATTR, ukoliko je nasledna forma, obzirom da je u osnovi jetrena produkcija patološkog proteina, kod nekih bolesnika može se uraditi transplantacija jetre. Trenutno se ispituje veliki broj lekova koji treba da pomognu stabillizaciji proteina ili čak sprečavanju njegove produkcije (19).

Lekovi za lečenje srčane slabosti, poremećaja srčanog ritma i antikoagulantni lekovi.

Za određene tipove amiloidoze lekovi kao što su parisiran i inotersen mogu uticati na na gene koji uzrokuju produkciju amiloida. Drugi lekovi kao tafamidis i diflunisal sprečavaju transformaciju proteina u krvotoku u amiloidne depozite.

Ostali vidovi lečenja amiloidoze srca koji ne podrazumevaju lekove su:

• Hirurške i druge procedure
• Transplantacija matičnih ćelija
• U slučaju terminalne bubrežne insuficijencije dijaliza
• Transplantacija organa/srca

Na kraju…

Postavljanje dijagnoze i lečenje amiloidoze srca je izazovan i trnovit put. Svest o postojanju ove retke bolesti je važan preduslov za njenu pravovremenu dijagnostiku i započinjanje lečenja koji je najvažnije u prevenciji i smanjenju obolevanja i umiranja od ovog obolenja.

Korišćena literatura                                                      

1. Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN, Ikeda S-I, Merlini G, Saraiva MJM, et al. Amyloid fibril proteins and amyloidosis: chemical identification and clinical classification International Society of Amyloidosis 2016 Nomenclature Guidelines. Amyloid Int J Exp Clin Investig Off J Int Soc Amyloidosis. 2016 Dec;23(4):209–13.

2. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, Dispenzieri A, Witteles R, Drachman B, et al. Genotype and Phenotype of Transthyretin Cardiac Amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 12;68(2):161–72.

3. Maurer MS, Bokhari S, Damy T, Dorbala S, Drachman BM, Fontana M, et al. Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Circ Heart Fail. 2019 Sep;12(9):e006075.

4. Merlini G, Wechalekar AD, Palladini G. Systemic light chain amyloidosis: an update for treating physicians. Blood. 2013 Jun 27;121(26):5124–30.

5. Connors LH, Sam F, Skinner M, Salinaro F, Sun F, Ruberg FL, et al. Heart Failure Resulting From Age-Related Cardiac Amyloid Disease Associated With Wild-Type Transthyretin. Circulation. 2016 Jan 19;133(3):282–90.

6. Nativi-Nicolau J, Maurer MS. Amyloidosis cardiomyopathy: update in the diagnosis and treatment of the most common types. Curr Opin Cardiol. 2018 Sep;33(5):571–9.

7. Rapezzi C, Lorenzini M, Longhi S, Milandri A, Gagliardi C, Bartolomei I, et al. Cardiac amyloidosis: the great pretender. Heart Fail Rev. 2015 Mar;20(2):117–24.

8. Donnellan E, Wazni OM, Hanna M, Elshazly MB, Puri R, Saliba W, et al. Atrial Fibrillation in Transthyretin Cardiac Amyloidosis: Predictors, Prevalence, and Efficacy of Rhythm Control Strategies. JACC Clin Electrophysiol. 2020 Sep;6(9):1118–27.

9. Cyrille NB, Goldsmith J, Alvarez J, Maurer MS. Prevalence and Prognostic Significance of Low QRS Voltage Among the Three Main Types of Cardiac Amyloidosis. Am J Cardiol. 2014 Oct 1;114(7):1089–93.

10. Dorbala S, Cuddy S, Falk RH. How to Image Cardiac Amyloidosis: A Practical Approach. JACC Cardiovasc Imaging. 2020 Jun 1;13(6):1368–83.

11. Fontana M, Banypersad SM, Treibel TA, Maestrini V, Sado DM, White SK, et al. Native T1 mapping in transthyretin amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Feb;7(2):157–65.

12. Pehar-Pejcinovic V, Persic V, Bursic V, Raljevic D, Travica Samsa D, Rakic M, et al. Cardiac magnetic resonance imaging: important diagnostic tool in the evaluation of cardiac amyloidosis. Cardiol Croat. 2014 Oct 29;9(9–10):381–381.

13. Fosbøl EL, Rørth R, Leicht BP, Schou M, Maurer MS, Kristensen SL, et al. Association of Carpal Tunnel Syndrome With Amyloidosis, Heart Failure, and Adverse Cardiovascular Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 9;74(1):15–23.

14. Kaku M, Berk JL. Neuropathy Associated with Systemic Amyloidosis. Semin Neurol. 2019 Oct;39(5):578–88.

15. Westermark P, Westermark GT, Suhr OB, Berg S. Transthyretin-derived amyloidosis: Probably a common cause of lumbar spinal stenosis. Ups J Med Sci. 2014 Aug;119(3):223–8.

16. Geller HI, Singh A, Alexander KM, Mirto TM, Falk RH. Association Between Ruptured Distal Biceps Tendon and Wild-Type Transthyretin Cardiac Amyloidosis. JAMA. 2017 Sep 12;318(10):962–3.

17. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, Merlini G, Damy T, Dispenzieri A, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016 Jun 14;133(24):2404–12.

18. Srčana amiloidoza. In: Википедија [Internet]. 2019 [cited 2021 Jul 26]. Available from: https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Sr%C4%8Dana_amiloidoza&oldid=21283780

19. Cardiac amyloidosis — Treatment options [Internet]. Mayo Clinic. [cited 2021 Jul 27]. Available from: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/heart-transplant/multimedia/cardiac-amyloidosis-treatment-options/vid-20207033

Pogledajte još...

• Šta je miokarditis

• Kardiološke bolesti u trudnoći

• Štitasta žlezda i bolesti srca

• Omega 3 za zdravo srce