Dijastolna (dis)funkcija leve komore

Tema koja je vrlo aktuelna i koja je u ehokardiografskim krugovima razvila svoj puni potencijal jeste dijastolna funkcija odnosno disfunkcija leve komore. Prof. dr Aleksandra Ilić je pokušala da objasni dijagnostički i prognostički značaj postojanja dijastolne disfunkcije svojim kolegama kardiolozima, ali i opštoj populaciji koja bi trebalo da poseduje svest o ovom značajnom problemu.

kardiolog aleksandra ilica

Prof. dr Aleksandra Ilić

Šta je dijastolna funkcija i disfunkcija leve komore (ako pitanje postavi pacijent)?

Dijastolna disfunkcija znači da vaše srce ima problem sa opuštanjem (relaksacijom) srčanog mišića između dva otkucaja. Ovo ograničava količinu krvi koju komore mogu prikupiti za sledeći otkucaj srca. Budući da svaka kontrakcija pumpa manje krvi, srce radi napornije da nadoknadi nedostatak.

Komore mogu imati problem sa opuštanjem (relaksacijom) iz dva osnovna razloga. Prekomerno opterećeni srčani mišić može zadebljati (hipertrofisati), kao što bi se to desilo sa mišićima ruku us slučaju da počnete da dižete tegove. Što je srčani mišić deblji, to je manje otvorenog prostora unutar komora koji se može napuniti krvlju. Takođe je moguće da se srčani mišić ukoči i postane manje fleksibilan što, takođe, umanjuje količinu krvi koja može stati u komore. Iako su zadebljanje i ukrućenje ponekad genetski određeni, obično nastaju kao posledica visokog krvnog pritiska, koronarne bolesti ili suženih srčanih zalistaka. Manje česta stanja, poput amiloidoze, hemohromatoze i sarkoidoze, dovode do toga da se proteini, gvožđe ili druge supstance infiltriraju i ukrućuju srčani mišić.

sistola i dijastola

Šta je dijastolna funkcija i disfunkcija leve komore (ako pitanje postavi lekar)?

Očuvana dijastolna funkcija (DF) leve komore (LK) predstavlja adekvatno punjenje LK u miru i u naporu bez abnormalnog porasta pritiska. Abnormalna dijastolna funkcija se manifestuje porastom komorskog dijastolnog pritiska zbog povećanog dijastolnog volumena, usporene relaksacije ili povećane krutosti („stiffness“) komore. Dijastolna disfunkcija (DD) može biti prisutna u mnogim kardiološkim stanjima uključujući hipertenziju, koronarnu bolest, bolest srčanih zalistaka, bolesti perikarda i razne forme miokardiopatija. Često se javlja pre oštećenja sistolne funkcije LK i ima prognostički značaj. U kliničkoj praksi, značaj procene DF leve komore je u pokušaju neinvazivne procene pritisaka punjenja same komore, umesto njihovog invazivnog određivanja. To je bitno kako za diferencijalnu dijagnozu pojedinih kardioloških bolesti, tako i za njihovu prognozu.

Ehokardiografska procena dijastolne disfunkcije

Procena dijastolne funkcije leve komore i pritisaka punjenja leve komore ima glavni klinički značaj u razlikovanju sindroma srčane slabosti sa očuvanom ejekcionom frakcijom (EF - HFpEF) od drugih bolesti, kao što su, plućne bolesti koje dovode do dispneje, potom u proceni prognoze i identifikaciji kardijalnih bolesti koje su u osnovi HFpEF i derfinisanja njihovog najboljeg tretmana. Kriterijumi za procenu dijastolne disfunkcije kod HFpEF se razlikuju od onih za procenu dijastolne disfunkcije kod srčane slabosti sa redukovanom EF (HFrEF).

Ehokardiografska analiza dijastolne funkcije LK je sastavni deo rutinskog pregleda bolesnika koji dolaze sa simptomima dispneje ili srčane insuficijencije. Moderna procena DF LK, trebalo bi da bude bazirana na proceni stepena pritiska punjenja LK, koji je stvarni pokazatelj simptoma/znakova i prognoze kod srčane slabosti.

Godine 2016. objavljene su ažurirane preporuke Američkog udruženja za ehokardiografiju (ASE) i Evropskog udruženje za ehokardiografiju (sada Evropskog udruženja za kardiovaskularni imidžing - EACVI) za procenu dijastolne funkcije, koje su imale za cilj da pojednostave njihovu upotrebu i posledično poveća upotrebu vodiča u svakodnevnoj praksi.

Primena smernica započinje uzimanjem u obzir kliničkih podataka, srčane frekvence, krvnog pritiska, 2D i Doppler-skog nalaza u odnosu na zapreminu i debljinu zida LK, frakciju izbacivanja (EF), volume leve pretkomore (LP), obim, prisustvo i težinu bolesti mitralne valvule kao i osnovni ritam srca.

eho E A

Važne su i komora i pretkomora za procenu dijastolne disfunkcije

Procena strukturnih promena leve pretkomore i leve komore kod mnogih pacijenata mogu pomoći u razlikovanju normalne i abnormalne dijastolne disfunkcije. Npr, povećan volume LP u odsustvu hronične atrijalne aritmije je često marker dugotrajnog ili hroničnog povećanja pritiska u levoj pretkomori (LPP), a patološka hipertrofija leve komore je obično udružena sa povećanim „stiffness“-om leve komore i dijastolnom disfunkcijom. Razlika između normalne i abnormalne dijastolne funkcije se komplikuje preklapanjem između vrednosti Doppler varijabli kod zdravih osoba i onih sa dijastolnom disfunkcijom.

Dalje, normalno starenje je udruženo sa brojnim promenama srca i vaskularnog sistema, pogotovu sa usporavanjem relaksacije LK, što može voditi u dijastolnu disfunkciju. Stoga, model punjenja leve komore kod starijih liči na onaj kod mlađih pacijenata (40–60 godina) sa blagom dijastolnom disfunkcijom, tako da godine treba uzeti u obzir kod procenjivanja funkcije u dijastoli. Valsalva manevar tokom praćenja mitralnog protoka može biti pomoćna metoda da se razlikuje normalno punjenje LK od pseudonormalnog punjenja (i da li je restriktivno punjenje LK reverzibilno ili ne) jer smanjenje odnosa E/A >50% je visoko specifično za promenu pritiska punjenja LK i podržava prisustvo dijastolne disfunkcije. U većini kliničkih slučajeva, pritisci punjenja leve komore i stepen dijastolne disfunkcije mogu se odrediti pouzdano pomoću nekoliko jednostavnih ehokardiografskih parametara.

Ehokardiografski parametri dijastolne disfunkcije

Kod pacijenata sa očuvanom sistolnom funkcijom, procena dijastolne funkcije se bazira na evaluaciji četiri preporučene promenljive:

  1. brzine mitralnog anulusa dobijene tkivnim Doppler-om (TDI) – e’: septalnog dela – e’s <0,07 m/s, lateralnog e’l < 0,10 m/s,
  2. odnosa brzine punjenja leve pretkomore (E) i prosečne vrednosti anularnih brzina (e’av) - E/e’av > 14 – navažniji parametar pritiska punjenja LK,
  3. indeksa zapremine LAi > 34 ml/m2
  4. i pika brzine trikuspidne regurgitacije (peak TR velocity) > 2,8/s.

Dijastolna funkcija leve komore je normalna ako više od polovine dostupnih promenljivih ne ispunjava granične vrednosti za identifikovanje abnormalne funkcije. Dijastolna disfunkcija leve komore je prisutna ako više od polovine raspoloživih parametara ispunjava ove granične vrednosti. Dijastolna funkcija se ne može procenti ako polovina parametara ne zadovoljava granične vrednosti.

dijastolna disfunkcija eho stadijum

Kod pacijenata sa redukovanom sistolnom funkcijom profil transmisalnog protoka je obično dovoljan za identifikovanje pacijenata sa povećanim pritiskom leve pretkomore, a deceleraciono vreme brzine punjenja leve pretkomore (DTE) je važan prediktor ishoda.

Kod tih pacijenata, ali i kod onih sa očuvanom EF i bolestima miokarda, ako je odnos E/A ≤  0,8 zajedno sa pikom brzine E  ≤ 0,5 m/s, srednja vrednost pritiska u leveoj pretkomori je ili normalna ili niža, pacijent ima dijastolnu disfunkciju po tipu poremećene relaksacije leve komore – dijastolna disfunkcija I stepena.

Ako je odnos E/A ≥ 2, srednji pritisak leve pretkomore je povišen, prisutna je dijastolna disfunkcija  po tipu restrikcije punjenja LK – dijastolna disfunkcija III stepena. DTE je obično kraće kod pacijenata sa HFrEF i restriktivnim tipom punjenja leve komore (<160 ms). Međutim, kod pacijenata sa HFpEF, DTE je normalno uprkos povišenom pritisku punjenja leve komore.

Ako je odnos E/A ≤ 0,8 zajedno sa pikom brzine E > 0,5 m/s, ili je 0,8 < E/A < 2, potrebni su dodatni parametri. Tu spadaju peak TR velocity, E/e’av i indeks maksimalne zapremine leve pretkomore (LAVi). Njihove granične vrednosti koje upućuju na povišen pritisak u levoj pretkomori su:

  • TR velocity > 2,8 m/s
  • E/e,av > 14 i
  • LAVi > 34 ml/m2.

Ako su prisutni svi navedeni parametri ili više od polovine, tada je pritisak u levoj pretkomori povišen i prisutna je dijastolna disfunkcija po tipu pseudonormalizacije – dijastolna disfunkcija II stepena. Ako se zadovolji samo jedna od tri dostupne promenljive granične vrednosti, tada je pritisak u levoj pretkomori normalan i prisutna je dijastolna disfunkcija I stepena. U slučaju neslaganja od 50% ili sa samo jednom dostupnom promenljivom, nalazi nisu konkluzivni za procenu pritiska leve pretkomore.

U slučaju postojanja hipertrofične/restriktivne kardiomiopatije, atrijalne fubrilacije, valvularne patologije, naročito mitralne stenoze, poremećaja sprovođenja, postoje specifičnosti u evaluiranju dijastolne funkcije.

Preporučljivo je da u ehokardiografskom izveštaja stoji opis pritisaka punjenja leve pretkomore, pri čemu je moguća jedna od tri opcije: normalan, povišen ili se ne može odrediti. Dodatno, trebalo bi uključiti u nalaz i stepen dijastolne disfunkcije leve komore, jer bi to moglo doprineti poboljšanju prognoze bolesnika.

U graničnim slučajevima, može se razmatrati izvođenje dijastolnog stres testiranja.

Koji su simptomi dijastolne disfunkcije leve komore?

Pojedinci sa dijastolnom disfunkcijom nemaju simptome. Drugi doživljavaju neki ili više simptoma poput:

  • Nedostatak daha
  • Otežano disanje, posebno u ležećem položaju
  • Otečene noge i stopala
  • Nepravilan ili abnormalan rad srca
  • Umor
  • Vrtoglavica ili nesvestica

Koji su faktori rizika za nastanak dijastolne disfunkcije?

  • Stariji od 45 godina
  • Visok krvni pritisak
  • Aortna stenoza (suženje aortnog srčanog zaliska)
  • Ateroskleroza (začepljene arterije)
  • Dijabetes – šećerna bolest
  • Češća je kod ženskog pola

Kako se leči dijastolna disfunkcija?

Iako još uvek nije dokazano da bilo koji tretman sprečava pogoršanje dijastolne disfunkcije, u toku je nekoliko kliničkih ispitivanja. U međuvremenu, najbolje je da se pobrinite da održavate krvni pritisak pod kontrolom i obratite pažnju na druge kardiovaskularne faktore rizika kao što su regulisanje telesne težine, prestanak pušenje i pravilan dijetetski režim. Ako konzumirate puno hrane koja je slana, smanjivanje unosa soli može vam pomoći u kontroli simptoma dijastolne disfunkcije. Lekar vam može preporučiti uzimanje određenih lekova, u zavisnosti od vašeg profila srčanog rizika i u odnosnu na simptome koje dijastolna disfunkcija može uzrokovati.

Pogledajte još…