Elektrofiziološko ispitivanje

Elektrofiziološkim ispitivanjem (Electrophysiology study -EPS) se testira električna aktivnost srca kako bi se otkrilo odakle dolazi i potiče aritmija. Rezultati mogu pomoći vama i vašem lekaru u odluci koji je pravi modelitet lečenja u smislu da li vam je potrebna kateterska ablacija, pejsmejker, implantabilni kardioverter defibrilator (ICD), ili lečenje medikamentima. Ovo ispitivanje je invazivno, a odvija se u laboratoriji za kateterizaciju srca. Pacijent je za vreme intervencije najčešće u stanju analgosedacije.

Asist. dr Dalibor Somer, kardiolog, elektrofiziolog

U kojim situacijama vaš lekar može predložiti elektrofiziološko ispitivanje?

Tahikardija, nepravilan srčani rad, preskakanje srca

Ako vam je utvrđena dijagnoza aritmije, aritmije kao što su atrijalna fibrilacija, ventrikularna tahikardija ili supraventrikularna tahikardija, lekar će možda preporučiti elektrofiziološko ispitivanje da bi bolje razumeo mehanizam i mesto nastanka, način kako se električni signali kreću i kako najbolje lečiti aritmiju.

Terapijski deo procedure naziva se kateterska ablacija. Vrši se putem elektrofizioloških katetera – tankih, upravljivih cevčica uvedenih u srce pristupom kroz preponske vene i arterije. Korišćenjem radiofrekventne energije, koja je najsličnija mikrotalasima, ili zamrzavanjem tkiva, stvara se tanka linija ožiljka u srcu, kako bi bili blokirani nepravilni električni signali.

Gubitak svesti - sinkopa

Ukoliko ste imali gubitak svesti nerazjašnjenog porekla, koji je bio iznenadan, kratkotrajan, ili se desio u više navrata, vaš lekar može da posumnja na srčani uzrok – komorsku tahikardiju (VT). Naročito ako ste ranije preležali infarkt srca, patite od srčane slabosti ili ste dali podatak o prisustvu određenih vrsta aritmije kod članova porodice. U takvim slučajevima će predložiti izvođenje elektrofiziološkog ispitivanja. Tokom intervencije, imitacijom različitih okolnosti funkcionisanja srca, vrši se testiranje u smislu da li se može reprodukovati, to jest izazvati ventrikularna tahikardija. Kada se tahikardija može lako izazvati – potrebna je kateterska ablacija ili ugradnja ICD uređaja. Ako nemate bolest srca ili sklonost aritmiji koja povećava rizik od iznenadne srčane smrti, elektrofiziološka studija (EPS) najčešće neće biti u stanju da izazove takvu tahikardiju, pa uzroke gubitka svesti treba tražiti dugoročnim praćenjem srčanog ritma ili konsulatcijom sa neurologom ili neurokardiologom.

O čemu treba da razgovarate sa vašim lekarom pre elektrofiziološkog ispitivanja

Potrebno je da vašem lekaru detaljno izložite podatke o tegobama i ukupnom zdravstvenom stanju

Kada ste prvi put osetili karakteristične tegobe, na koji način počinju i kako prestaju – postepepeno ili iznenada, koliko obično traju.
Koje simptome osećate za vreme napada, da li je to lupanje srca, osećaj knedle u grlu, omaglica, bol u grudima, nedostatak vazduha, da li ste gubili svest. Kod pacijenata sa apsolutnom aritmjom i učestalim preskocima posebno važan je podatak o zamaranju i slabijem podnošenju fizičke aktivnosti.
Ako ste primetili da bilo koji provokativni činilac utiče na javljanje aritmije, saopštite taj podatak vašem lekaru. To mogu biti fizički napor, obilan obrok, određeni položaj tela, prethodna konzumacija kafe ili alkohola, izostanak sna ili emocionalni stres i drugo.
Ako ste bili pod terapijom, koje lekove ste do sada koristili i u kojim dozama, kao i da li je primena lekova uticala na ublažavanje tegoba.
Da li ste bolovali ili bolujete od drugih, naročito internističkih oboljenja, koliko dugo i na koji ste način lečeni.

Koja medicinska dokumentacija je važna za vašeg lekara?

EKG zapis tahikardije – Ukoliko ste imali napad tahikardije ili aritmije koji je zabeležen u ambulanti, bolnici ili od strane lekara hitne pomoći, zapis obavezno sačuvajte i pokažite Vašem kardiologu
Ultrazvučni pregled srca
24-časovni snimak EKG – tzv. EKG monitoring po Holteru
Osnovne laboratorijske analize – krvna slika, nivo hormona štitaste žlezde, biohemijske analize funkcije bubrega i jetre, nivo šećera u krvi, lipidni status.
Test opterećenjem na traci ili drugi vid ispitivanja neprokrvljenosti srca (scintigrafija srca (SPECT), UZ srca pod opterećenjem (stres-EHO), CT koronarografija)

Pitanja koja možete postaviti vašem lekaru

Kakva je priroda oboljenja, očekivan tok, koje posledice mogu da se jave, u kojoj meri oboljenje narušava kvalitet života, ograničava aktivnosti? Da li sam životno ugrožen?
Koje su terapijske opcije? U kojoj meri je efikasna terapija lekovima i koji su neželjeni efekti? Da li je moguće potpuno izlečenje kateterskom ablacijom, ako nije kako izgleda dugoročna strategija kontrole oboljenja?
Da li se može desiti ponovno javljanje napada nakon intervencije i kako postupiti u takvim situacijama?
Koji su rizici intervencije?

Šta je kateterska ablacija?

Kateterska ablacija je tokom poslednjih 30 i više godina dokazana kao efikasna i bezbedna metoda lečenja mnogih aritmija kao što su: supraventrikularna tahikardija, fibrilacija atrija, Wolff-Parkinson-White (WPW) sindrom, ventrikularna tahikardija. Uspešan ishod definisan je kao potpuni izostanak simptoma aritmije, sa ili bez dodatne terapije u zavisnosti od vrste oboljenja.

U toku ablacije stvaraju se minijaturni ožiljci (prečnika oko 5mm) na izvorištu tahikardije ili kritičnom delu električnog kola tahikardije. Kada je u pitanju fibrilacija atrija ili ventrikularna tahikardija posle preležanog infarkta, kreiraju se ablacione linije koje zaokružuju bolesno tkivo, čime ga izoluju i sprečavaju širenje električnih impulse ka zdravom tkivu.

Koji su rizici katetrske ablacije?

Komplikacije elektrofizioloških procedura su veoma retke. Ipak, u slučajevima kada nastanu mogu biti veoma ozbiljne.

Lokalne komplikacije mogu biti infekcija rane, tromboza krvnih sudova kroz koje se pristupa, krvni podliv nakon odstranjenja katetera.
Komplikacije na srcu je javljaju kod oko 1% pacijenata prilikom kompleksnih procedura: perforacija zida zahteva drenažu i u veoma retkim slučajevima kardiohiruršku operaciju, ali najčešće ne ostavlja trajne posledice. Veoma retko mogu da nastanu moždani embolizam, oštećenje sprovodnog sistema srca, oštećenje zalistaka.
Izuzetno retka (<0.05%), ali potencijalno smrtonosna komplikacija je stvaranje fistuloznog kanala između leve pretkomore i jednjaka.

Kako da se pripremim za elektrofiziološku studiju?

Pre dolaska u bolnicu

Zatražite uputstva o unosu hrane pre prijema u bolnicu. Takođe, biće zatraženo da ne unosite hranu i veće količine tečnosti šest do osam sati pre procedure kako bi sprečili mučninu.
Dogovorite se da vas prijatelj ili član porodice doveze do bolnice i iz nje.
Donesite medicinsku dokumentaciju i snimke koje posedujete, kao i spisak trenutnih lekova koje koristite i doze lekova. Ukoliko bolujete od nekih drugih oboljenja, obavezno ponesite poslednji lekarski izveštaj ili otpusno pismo iz bolnice ukoliko ste bili hospitalno lečeni.
U određenim slučajevima će biti potrebno da prestanete da uzimate lekove protiv aritmije nekoliko dana pre procedure kako biste osigurali tačne rezultate ispitivanja.
Lekovi za razređivanje krvi obično se ne prekidaju pre dolaska u bolnicu, izuzev u slučajevima da se intervencija radi na dan prijema. U tim slučajevima se izostavi jedna doza leka.

Po dolasku u bolnicu

Lekar će zatražiti vašu medicinsku dokumentaciju i obaviti pregled. Takođe će objasniti svrhu postupka, njegove potencijalne koristi i moguće rizike. Pripremite pitanja koja želite da postavite.
Medicinska sestra će plasirati tanku kanilu u venu na podlaktici i uzeti krv za laboratorijske analize.
Nakon toga bićete upućeni na dodatne preglede ukoliko su potrebni. Najčešće su to ultrazvuk srca i CT srca

Tok intervencije – elektrofiziološka studija

Priprema

Pre polaska u kateterizacionu salu potrebno je da obavite odlazak u toalet, jutarnju higijenu, optimalno tuširanje sa sapunom sa posebnom pažnjom na predele prepona. Ovo je veoma važna mera u prevenciji infekcije punkcionog mesta. Skinite sav nakit. U kateterizacionu salu stižete u pratnji medicinske sestre odeljenja. Tamo vas prihvata ekipa sestara i tehničara kateterizacione sale. Od vas će tražiti da skinete odeću uključujući donji veš. U nekim situacijama dozvoljeno je da zadržite naočare. Temperatura u sali je oko 22˚C. Kada legnete na intervencijski sto na kome se nalazi tanak dušek od memorijske pene, sa vaše leve strane nalaze se monitori koji pripadaju elektrofiziološkim uređajima, a iznad vas detektor (snimač). Postavljaju se nalepnice - elektrode za snimanje EKG-a na grudni koš, manžeta za merenje krvnog pritiska, pulsni oksimetar za praćenje saturacije krvi kiseonikom. Zatim se vrši priprema operativnog polja - toaleta alkoholom i dezinficijensom na bazi joda. Pacijent se pokriva sterilnom prekrivkom od nogu do ramena i spreman je za proceduru. Ako imate bilo koja pitanja slobodno ih postavite ekipi u sali.

Tok intervencije

Sa vaše desne strane nalaze se operater i asistent. Primenjuje se lokalna anestezija u predeo obe prepone i zatim se postavljaju cečice – uvodnici u vene ili arteriju. Sam postupak kanulacije krvnog suda nije bolan. Putem uvodnika kateteri se pozicioniraju u srčane šupljine, što je postupak koji se, takođe, najčešće ne oseća. Vrše se osnovna merenja električnih signala unutar vašeg srca, a zatim se pristupa ispitivanju. Ono podrazumeva elektrostimulaciju pri kojoj možete osetiti ubrzan srčani rad. Vrši se više puta u toku intervencije. Zatim se izaziva tahikardija i analizira. Dakle, u toku intervencije osetićete istovetne tegobe koje imate u toku napada. Ova indukcija tahikardije je u kontrolisanim uslovima u potpunosti bezbedna. Nakon završene analize prostupa se ablaciji.

Pokušajte da ostanete mirni i relaksirani sve vreme intervencije, nemojte da pomerate ruke i noge. Ako je potrebno da kašljete ili kinete – obavezno najavite. Ukoliko osećate anksioznost recite. Povremeno možete da postavite pitanja i kratko komiunicirate sa članovima tima. Prilikom isporuke energije osetićete zagrevanje u grudnom košu, umerenog intenziteta. Ako osetite tegobe poput snažnog bola, mučnine, nesvestice ili nedostatka vazduha prijavite odmah medicinskoj sestri i vašem lekaru. Treba da znate da se vaši vitalni parametri kontinuirano prate i da, u malo verovatnom slučaju nastupa komplikacije, bolnica raspolaže kompletnom opremom i ekipom za njeno zbrinjavanje 24 časa dnevno, do nivoa neodložne operacije na otvorenom srcu, što se ekstremno retko događa (<1/500).

Kod intervencija koje zahtevaju ablaciju šireg područja tkiva, kao što u slučaju ablacije fibrilacije atrija ili ventrikularne tahikardije, prilikom isporuke energije bol može biti snažan. U tom slučaju se primenjuje snažan analgetik, koji se dozira titracijom prema individualnoj reakciji. Potrebno je da saopštite ekipi u kom momentu je bolnost popustila, kako bi se doza optimalno prilagodila. Moguće je da će vam tokom kraćih perioda biti ordiniran hipnotik – lek za uspavljivanje. Elektrofiziološka procedura u proseku traje 120 -240 minuta u zavisnosti od vrste. Kod dužih intervencija primenjuje se opšta anestezija.

Nakon intervencije

Nakon intervencije bićete prebačeni u bolesničku sobu, ili, u slučaju kompleksnih procedura vaš lekar može preporučiti monitoring u uslovima poluintenzivne nege u trajanju 12-24 časa. Potrebno je da mirno odmarate četiri do šest sati kako biste sprečili krvarenje na mestu plasiranja katetera. Otkucaji srca i krvni pritisak kontinuirano će se nadgledati kako bi bili sigurni da nema nikakvih komplikacija postupka. U tom period biće urađen kontrolni ultrazvučni pregled.

U zavisnosti od vašeg stanja, moći ćete da se vratite kući narednog dana. Planirajte da vas neko drugi odveze kući iz bolnice.

Možda ćete se osećati blag bol u grudima nakon intervencije, koji ne bi trebalo da traje duže od nedelju dana. Obično ćete se moći vratiti svojim uobičajenim aktivnostima u roku od nekoliko dana nakon ablacije, izuzimajući težak fizički napor. U tom pogledu potebna je posteda u trajanju oko mesec dana.

Nakon ablacije fibrilacije atrija, tokom prvih 1-3 meseca u 40% slučajeva mogu se javljati napadi lupanja srca slični onima zbog kojih je rađena procedura. Javljaju se usled pojave upale i oticanja u predelu ablativne lezije, na putu ka stvaranju ožiljka – električne barijere. Ne očekuje se da budu učestali.

Otpusno pismo iz bolnice sadržaće uputstva o režimu života i terapiji koja se primenjuje do prve kontrole i kasnije može biti promenjena. Po pitanju emogućnosti obustavčljanja antikoagulantne teapije treba obaviti razgovor sa lekarom prilikom kontrolnog pregleda.

Praćenje

Redovno praćenje podrazumeva kontrolni pregled nakon 3 meseca, zatim nakon 6-9 meseci. Za tu priliku vaš lekar može predložiti da uradite 24-časovni Holter EKG, kontrolni ultrazvuk srca ili neke od laboratorijskih pretraga.

Prognoza i recidivi

Uspešnost kateterske ablacije se kreće od 60-95% u zavisnosti od vrste i stadijuma bolesti. Kad je u pitanju supraventrikularna tahikardija, stopa recidiva iznosi manje od 5%. Kod drugih oboljenja, kao što je fibrilacija atrija ili komorska aritmija, mogu se očekivati kod oko 20% pacijenata. Zašto se javljaju recidivi? Isporuka energije putem ablativnog katetera strogo je limitirana i normirana tako da bude bezbedna kod >99% populacije. Kod jednog broja pacijenata ova količina energije nije dovoljna za postizanje trajnog efekta i dolazi do oporavka tkiva. U takvim slučajevima radi se drugi akt procedure, što je u slučaju kompleksnijih kateterskih ablacija relativno česta praksa. Drugi razlog može biti napredovanje osnovnog oboljenja koje je dovelo do pojave aritmije.

Ako je kod vas utvrđena strukturalna bolest srčanog mišića, genetsko oboljenje ili je prisutno izraženo porodično opterećenje, neophodno je obaviti razgovor o dugoročnoj strategiji praćenja, prognozi, dijagnostičkim i terapijskim postupcima koji mogu da se očekuju, kao i na koji način prilagoditi životne navike i radne aktivnosti.

Nemojte da zaboravite zdrav način života

Upotrebljavajte umerene količine soli u ishrani – to može pomoći u snižavanju krvnog pritiska kao jednom od najčešćih korena kardioloških problema. Praktikujte redovnu fizičku aktivnost, odvikavanje od pušenja je izuzetno značajno, kao i izbalansirana ishrana bogata voćem i povrćem. Uvedite ribu u svoj meni. Izbegavajte veće količine alkohola. Održavajte zdravu težinu. Kontrolišite snažne emocije, poput besa. Na taj način eliminisaćete faktore koji su doveli do oštećenja tkiva koje je uzrokovalo aritmiju i sprečiti nastanak novih oštećenja.

U kojim situacijama treba hitno da zatražim lekarsku pomoć?

Ukoliko u periodu nakon intervencije osetite simptome kao što su snažan bol u grudima, gušenje, lupanje srca koje ne prestaje, gubitak svesti ili druge uznemiravajuće simptome, obratite se za lekarsku pomoć.

Odmah i neodložno obavestite svog operatera u slučaju pojave sledećih, udruženih simptoma nakon ablacije fibrilacije atrija: bol u grudima, neurološki ispadi, povraćanje – naročito krvavog sadržaja, visoka temperature. To može da bude znak teške komplikacije – nastanka atrioezofagealne fistule, to jest kanala između jednjaka i pretkomore srca. Ova komplikacija je ekstremno retka (<0.05%), ali izuzetno opasna.

Vaš slučaj nije usamljen

Tokom poslednjih 20 godina, izolovana fibrilacija atrija, kao najčešća aritmija, je postala jedan od najvažnijih problema javnog zdravlja i značajan uzrok povećanja troškova zdravstvene zaštite u zapadnim zemljama. Procenjuje se da u razvijenim zemljama oko 2% ljudi pati od ovog oboljenja, a očekuje se da će se broj udvostručiti do 2050. Ukupna učestalost različitih različitih aritmija u našoj populaciji se procenjuje na 5-10%.