Kao što i sam naziv govori, "kardio" (odnosi se na srce) i "renalni" (odnosi se na bubrege) je specifičan klinički entitet u kome narušena srčana funkcija dovodi do pada funkcije bubrega (ili obrnuto). Dakle, naziv sindroma zapravo odražava nepovoljnu i štetnu interakciju između ova dva vitalna organa. O interakciji ova dva organa govoriće nam asist. drAndrej Preveden, internista na Institutu za kardiovaskularne bolesti Vojvodine.

Asist. dr Andrej Preveden

Srce i bubrezi predstavljaju dva organa koji na prvi pogled deluju potpuno razdvojeno, kako u anatomskom tako i u funkcionalnom smislu, od kojih svako ima svoju ulogu i nepohodan je za normalno funkcionisanje ljudskog organizma. Ipak, novija otkrića sa kraja XX i početka XXI veka pokazala su da je njihova veza mnogo bliža nego što se ranije mislio. Iako su smešteni u različitim delovima organizma, funkcionisanje ova dva organa usko je međusobno povezano putem različitih mehanizama koji usklađuju i kontrolišu njihov rad, među kojima su najznačajniji autonomni nervni sistem, krvotok i krvni sudovi, kao i veliki broj različitih hormona koji se njima prenose.

Oboljenje jednog od ova dva organa vrlo lako može da dovede do poremećaja funkcionisanja drugog i stvaranja tzv. "začaranog kruga" u kome nije moguće ozdravljenje dok se oba organa ne oporave i vrate u normalu. Tako, na primer, veliki broj različitih oboljenja bubrega mogu dovesti do razvoja povišenog krvnog pritiska, a kasnije i nastanka srčane slabosti. Suprotno, oslabljen srčani rad pre ili kasnije, uvek dovodi do oštećenja bubrega i razvoja bubrežne insuficijencije.

Šta je zapravo kardiorenalni sindrom i kako nastaje?

Kardiorenalni sindrom naziv je dobio spajanjem starogrčke reči kardia koja znači srce i latinske reči ren koja znači bubreg, te su tako jednim nazivom obuhvaćena oba oragana koja su ugrožena u ovom poremećaju. Kada jedan od ova dva organa oboli, on putem ranije pomenutih neurohumoralnih mehanizama narušava normalnu funkciju onog drugog, potpuno zdravog organa. Isto tako, kada se poremećaj obolelog organa izleči, i drugi organ će nastaviti svoje normalno funkcionisanje.

bubreg i srce

Kardiorenalni sindrom podeljen je na nekoliko podtipova. Osnovna podela bazira se na tome na kom se organu nalazi osnovno oboljenje (srce ili bubrezi) i odakle je poremećaj krenuo. Ukoliko je u pitanju primarno oboljenje bubrega, čiji je efekat oštetio funkcionisanje srca, za ovaj oblik ponekad se upotrebljava naziv renokardijalni sindrom, kod koga je obrnutim redom reči u nazivu naglašen sled događaja u ovom tipu. Bilo da je oštećenje krenulo od srca ili od bubrega, oba tipa su dodatno podeljenja na akutni, kod kog poremećaj brzo nastaje i pogoršava se, i hronični, gde se bolest postepeno i dugotrajno razvija. Poseban peti tip čini tzv. sekundarni kardiorenalni sindrom, gde su i srce i bubrezi istovremeno oštećeni zbog neke druge sistemske bolesti kao što su šećerna bolest, ciroza jetre, sepsa, vaskulitis itd.

Podela kardiorenalnog sindroma na 5 tipova prema mehanizmu nastanka:

Akutni kardiorenalni sindrom - Srčana slabost dovodi do akutnog oštećenja bubrega
Hronični kardiorenalni sindrom - Hronična srčana slabost dovodi do hronične bubrežne insuficijencije
Akutni renokardijalni sindrom - Akutno oštećenje bubrega dovodi do akutne srčane slabosti
Hronični renokardijalni sindrom - Hronična bubrežna insuficijencija dovodi do hronične srčane slabosti
Sekundarni kardiorenalni sindrom - Sistemska bolest dovodi do istovremenog oštećenja srca i bubrega

Prvi tip (akutni kardiorenalni sindrom) je najčešći oblik i javlja se kod čak četvrtine bolesnika koji se hospitalizuju zbog akutnog popuštanja srca. Uzroci mogu biti infarkt miokarda, bolesti srčanih zalistaka, plućna tromboembolija, ali i komplikacije nakon operacije srca. U svim ovim stanjima, usled slabosti srčane pumpe dolazi do smanjenog dotoka krvi do bubrega, što im onemugćava da normalno prečišćavaju krv od otpadnih materija i stvaraju urin.

Drugi i četvrti tip (hronični kardiorenalni i hronični renokardijalni sindrom) veoma su slični i često ih je teško međusobno razlikovati zbog toga što se ovi bolesnici otkrivaju sa hroničnim oštećenjima i na srcu i na bubrezima, pa nije uvek lako utvrditi koji je poremećaj prvi nastao. U prilog tome govori i podatak da više od polovine bolesnika sa srčanom slabošću ima i pridruženu hroničnu bubrežnu insuficijenciju. U mehanizmu nastanka, pored autonomnog nervnog sistema, značajnu ulogu ima povećana aktivnost grupe hormona koji pripadaju renin-angiotenzin-aldosteron osovini.

U trećem tipu (akutni renokardijalni sindrom) različita oštećenja bubrega dovode do nakupljanja tečnosti u organizmu i povećavaju opterećenje srca i kardiovaskularnog sistema. Pored toga, u akutnom bubrežnom oštećenju javljaju se i poremećaji nivoa elektrolita i jona vodonika u krvi, koji mogu izazvati aritmije i dodatno oštetiti srce. Iako je ovaj tip ređi u poređenju sa ostalima, zauzima značajno mesto kod bolesnika koji zadobiju oštećenje bubrega zbog primene nefrotoksičnih lekova koji su štetni za bubrege, kao i kod intravenske primene kontrasta koji se koriste za različita snimanja organizma.

srce i bubrezi

Kako se ovaj sindrom otkriva?

Kod postojanja kardiorenalnog sindroma u krvi dolazi do porasta nivoa različitih molekula koji govore u prilog oštećenju srca ili bubrega. Vrednosti ovih molekula relativno se lako mere laboratorijskim analizama venske krvi. Za oštećenje srca koriste se markeri koje otpuštaju oštećene srčane ćelije, među kojima su troponin, kreatin-kinaza (naročito njen izoenzim-MB), mioglobin i natriuretski peptidi (BNP i NT-proBNP). Najnovije otkriveni biomarker galektin-3 pokazuje obećavajuće rezultate ne samo kao pokazatelj povrede srčanog mišića, već i kao prognostički pokazatelj mortaliteta.

U prilog oštećenju bubrežne funkcije govori porast koncentracije molekula kao što su urea i kreatinin, koji se normalno otklanjaju bubrezima iz cirkulacije. Porast nivoa kalijuma i pad pH vrednosti krvi takođe može ukazivati na poremećaj bubrežne funkcije, kao i pojava proteina u urinu. Porast koncentracije fosfora, zajedno sa smanjenjem nivoa kalcijuma pojavljuje se u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji. Poslednjih godina otkriveni su i novi markeri koji direktno ukazuju na oštećenje ćelija bubrega kao što su cistatin C, NGAL (eng. neutrophil gelatinase-associated lipocalin) i L-FABP (eng. liver type fatty acid-binding protein), ali je njihova primena za sada još uvek u fazi ispitivanja.

Na raspolaganju su i različite metode snimanja zahvaćenih organa, među kojima se u početnoj fazi kao najznačajniji izdvajaju ultrazvučni pregledi srca i bubrega. Ultrazvuk predstavlja metodu koja je potpuno neinvazivna, brzo i lako se izvodi, ne nanosi nikakvu štetu i široko je dostupna. Ultrazvučni pregled srca (ehokardiografija) može do najsitnijih detalja da pokaže poremećaje rada i slabljenje srca, ali i da ukaže na uzrok koji ga je izazvao, bilo da je u pitanju infarkt, bolest srčanih zalistaka, infekcija ili nešto drugo.

Sa druge strane, ultrazvučni pregled bubrega, na osnovu procene veličine i izgleda bubrega, pomaže u određivanju težine oštećenja i razlikovanja o kom tipu kardiorenalnog sindroma se radi. U hroničnim bolestima dimenzije bubrega su obično smanjene, dok je kod akutnih veličina očuvana, a kod nekih stanja čak i uvećana. Od značaja je i ultrazvučno praćenje protoka krvi kroz bubrežne arterije i vene, koje može ukazati na vaskularne uzroke bubrežnih oštećenja.

U nedovoljno jasnim stanjima, kao dodatne dijagnostičke metode mogu se koristiti rendgenska snimanja, kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca. Uzorak tkiva se može uzeti biopsijom i poslati na mikrosopsku patohistološku analizu koja bi trebalo da postavi definitivnu dijagnozu.

Lečenje kardiorenalnog sindroma

Za uspešno lečenje kardiorenalnog sindroma najvažnije je otkloniti početni uzrok koji je doveo do poremećaja, bilo da se on nalazi na srcu ili na bubrezima. Dok se za osnovnim poremećajem još uvek traga, moguće je primeniti različite mere koje poboljšavaju funkcionisanje oštećenih organa i olakšavaju njihov oporavak.

Osnovni korak je primena medikamentne terapije, odnosno lekova, bilo u obliku tableta ili injekcija i infuzija. Diuretici su lekovi koji omogućavaju bubrezima da stvaraju veću količinu urina i na taj način izbacuju višak vode iz organizma. Ovi lekovi su neizostavni deo terapije, a naročito su važni ukoliko je srčana slabost uzrok kardiorenalnog sindroma. Pored ovoga, veoma je važno blokirati hormonsku renin-angiotenzin-aldosteron osovinu koja održava "začarani krug" pogoršanja srčane i bubrežne funkcije u kardiorenalnom sindromu. Ovo se postiže primenom lekova iz grupa inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitora), blokatora receptora angiotenzina, koji mogu biti i u kombinaciji sa inhibitorima nefrilizina, potom antagonistima aldosterona i beta blokatorima.

Kod teških oblika kardiorenalnog sindroma primenjuju se infuzije lekova koji pojačavaju rad srca, podižu krvni pritisak i poboljšavaju protok krvi kroz bubrege tako što simuliraju povećanu aktivnost simpatičkog dela autonomnog nervnog sistema. Najčešće primenjivani su dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin i dr.

Zahvaljujući neverovatnom napretku tehnologije i medicine, danas je moguće različitim mašinama i aparatima u potpunosti zameniti funkciju različitih organa, uključujući i srce i bubrege. Ovi modaliteta lečenja rezervisani su za najteže bolesnike kod kojih sve ostale mere nisu dale efekta. Mogu se primenjivati privremeno, dok se osnovna funkcija oragana ne oporavi, ili dugoročno, ukoliko oporavak nije moguć. Zamena bubrežne funkcije predstavlja dijalizu, koja može da se vrši putem krvi ili putem tečnosti u trbušnoj šupljini. Za najteže oblike srčane slabosti na raspolaganju stoje različiti oblici mehaničke cirkulatorne potpore koji predstavljaju uređaje koji pumpaju krv kroz cirkulaciju umesto oslabljenog srca, kao što su intraaortna balon pumpa, ECMO, VAD i dr.

srce i renalni