Napredni ehokardiografski pregledi

Moderna kardiologija se ne može zamisliti bez prikaza strukture i funkcije srca i velikih krvnih sudova. Imidžing metoda koja je najzastupljenija i koja se rutinski izvodi u svim kardiološkim ambulantama jeste ehokardiografija ili ultrazvuk srca. Brojne su informacije koje dobijamo ovi pregledom. Međutim, koje su napredne tehnike primene ultrazvuka u kardiologiji i koje informacije možemo dobiti naprednim ehokardiografskim pregledima, saznajemo od dr Snežane Stojšić.


Snezana Stojsic
dr Snežana Stojšić, kardiolog

Šta je ehokardiografija?

Ehokardiografija je jedan od osnovnih kardioloških pregleda. Često već pri prvom kontaktu sa lekarem zbog tegoba u grudima, pored EKG-a traži se i eho srca. Ehokardiografija ili ultrazvuk srca je neinvazivni  pregled, što znači da se pregled vrši bez „ulaska“ u telo, spolja. To je bezbedna metoda koja se može ponavljati nebrojeno puta, od najranjeg našeg postojanja, čak i pre rođenja (fetalna ehokardiografija), tokom dečijeg uzrasta (pedijatrijska ehokardiografija), odraslog doba (adultna ehokardiografija) do kraja života i poslednjeg otkucaja srca. Ultrazvuk srca je metoda kojom analiziramo srčane šupljine (komore i pretkomore), srčane zaliske (aortni, plućni, mitralni i trikuspidalni), kao i delove velikih krvnih sudova koji izlaze (aorta i plućna arterija)  ili ulaze u srce (šuplje i plućne vene).  Ehokardiografijom se pregleda oblik, veličina, funkcija odnosno kretanje delova srca i kretanje krvi kroz srce. Zbog kompleksnosti ovog organa, neophodnosti detaljnog poznavanja ne samo normalnog srca, već i svih oboljenja koja mogu nastati kao urođena ili da se steknu tokom života, pregled treba da izvodi lekar specijalista-kardiolog.

ehokardiografija

Napredni ehokardiografski pregledi

Ponekad je nakon osnovnog ultrazvučnog pregleda srca potrebno uraditi dodatne ehokardiografske preglede, koji služe za detaljniju analizu. Ove preglede izvode eksperti za ehokardiografiju na naprednnim eho mašinama uz saradnju sa medicinskom sestrom ili tehničarem. Jasno, napredni eho prema tome indikuje kardiolog. Ponekad je pre pregleda potrebna priprema pacijenta, a najčešće i otvaranje venskog puta tj. postavljanje braunile.

Tu spada kontrastna ehokardiografija tokom koje se u srce ubrizgavaju sredstva koja pojačavaju ultrazvučni signal. Postoje dve vrste kontrasta. Za analizu kretanja krvi  u desnim srčanim šupljinama koristimo izbućkani fiziološki rastvor, najčešće da bi procenili postojanje nekog od urođenih problema na pretkomorskoj pregradi (pretkomorski septum defekt ili perzistentni foramen ovale). Postoje i sredstva koja prolaze plućnu barijeru nakon davanja u venu i pojavljuju se u levim srčanim šupljinama, a ove kontraste koristimo najčešće ako sumnjamo na postojanje masa u šupljini leve komore ili pretkomore (tumori, tombovi), te jasnije ocrtavanje unutrašnjosti leve komore radi analize njene građe i kretanja. 

Transezofagealna ehokardiografija (TEE) je ultrazvučni pregled srca kroz jednjak. Kao što samo ime kaže, ovaj pregled podrazumeva uvođenje posebne ultrazvučne sonde u jednjak radi detaljnije i preciznije analize pojedinih delova srca. Prednost transezofagealnog eho-a je što na ovaj način nema prepreka između srca i sonde, koje bi narušile jasnu sliku srčanih struktura, kao što to tokom transtorakalnog pregleda mogu biti rebra ili tkivo pluća. Najčešće se ovako pregledaju mitralni ili aortni zalistak, pretkomorska pregada, pretkomorska aurikula ili pak neki od implantiranih materijala kao što su žica elektrostimulatora ili veštački zalisci. Pre pregleda pacijent ne sme da uzima ništa na usta (bez jela i pića) najmanje 5 sati, a ukoliko se tokom pregleda koristi lokalna anestezija, ni nakon pregleda ne sme jesti ni piti 2 sata, odnosno dok se ne vrati refleks gutanja. TEE ne sme da se izvodi kod pacijenata koji imaju određene bolesti jednjaka, grla ili jezika, a s obzirom na put kojim se pregled izvodi, tokom epidemije Corona virusa, neophodno je da pacijent pre pregleda ima negativan PCR test.

S početkom 21. veka razvijene su nove tehnologije analiziranja srca ehokardiografijom. To su analiza deformacije srčanog mišića (strain) koja opisuje funkciju mišića srca i 3D eho kojom možemo videti srce u tri dimenzije i to u realnom vremenu njegovog kretanja (4D). Ove tehnologije se koriste danas u kliničkoj praksi u Srbiji i prvenstveno koriste stručnjacima iz ehokardiografije za finu procenu. 

Šta je stres-ehokardiografija?

Kao što samo ime kaže, stres-eho je metoda kojom stresiramo - opterećujemo srce, pod kontrolom ultrazvuka. To je potrebno da bi demaskirali bolest, ako je ne vidimo u osnovim - bazalnim uslovima. Postoji više vrsta stres-ehokardiografije u zavisnosti kako se srce opterećuje, a izbor, u stvari, zavisi od toga šta želimo da ispitamo. Streseho traži kardiolog, a izvodi kardiolog sa ekspertnim znanjem iz ehokardiografije u saradnji sa medicinskom sestrom ili tehničarem. Opterećenje se vrši primenom lekova ili fizičkim zamorom srca. Farmakološki streseho se traži između ostalog i ako imate problema sa kretanjem, pa niste u mogućnosti da vozite bicikl ili hodate po traci.

Danas se najčešće izvodi stres-ehokardiografija radi ispitivanja postojanja tzv. koronarne bolesti. Naime, ukoliko imate bolove, pritisak ili stezanje u grudima, lekar će posumnjati na anginu pektoris - srčano oboljenje koje nastaje zbog nedovolje cikrulacije u srčanom mišiću. Tegobe u grudima možete imati i zbog bolesti organa za varenje, disanje , kao i koštano-zglobnog sistema, pa se testovi izvode da bi ispitali da li je tegoba zbog srčane bolesti. Prvo se uradi obična ehokardiografija i test  opterećenja na traci (ergomerija), a ukoliko ovi nalazi nisu dovoljni da se postavi dijagnoza, kardiolog će tražiti streseho, jer je on osetljivija i tačnija metoda kada se radi o dokazivanju koronarne bolesti. Streseho je takođe potreban za praćenje već postojeće bolesti, ukoliko se želi potvrditi ili isključiti naredovanje suženja na koronarnim arterijama, ali i u posebnim slučajevima kada treba odlučiti o neophodnosti izvođenja intervencija na koronarnim arterijama (širenje i postavljanje stentova ili hirurška revaskularizacija-bypass). 

Naravno, kao i sve ostalo u medicini gde nije jasna granica između crnog i belog, streseho može biti lažno pozitivan i lažno negativan, što znači da postoji šansa da se donese pogrešan zaključak (u oko 5%). To zavisi od više razloga. Na primer, jedan od faktora je vidljivost odnosno jasano prikazivanje svih delova srčanog mišića tokom pregleda, što zavisi od građe pacijenta, nekih pridruženih bolesti, ali i tehničkih karakteristika ultrazvučnog aparata i ekspertize lekara. Jasnoća prikaza srčanog mišića se može pojačati primenom transpulmonalnog kontrasta tokom pregleda. Ponekad je i pored primene kotrasta vidljivost srca nedovoljna za izvođenje stres-ehokardiografije. Tada će lekar odustati od pregleda i preporučiti Vam neki drugi test.

Gde se izvodi stres-ehokardiografija?

Streseho se izvodi u ehokardiografskom kabinetu koji je opremljen za ovakve preglede. Pored osnovnog stredstva za pregled - dobrog eho aparata sa softverom za streseho i EKG kabelom, mora postojati EKG aparat, tonometar, sva oprema za reanimaciju i neophodni lekovi za samo izvođenje pregleda i lečenje pre, tokom i nakon stresa, ukoliko je potrebno.

Dobutamin stres-ehokardiografija

Tokom ovog testa se srce opterećuje lekom koji imitira fizičko opterećenje srca. Po strogo kontrolisanom protokolu, lek se daje u venu i postepeno i polako ubrzava srce i pojačava snagu udara srca. Sve vreme tokom pregleda, lekar kontroliše rad srčanog mišića pod ultrazvukom. Ukoliko neki deo srčanog mišića nema dovoljno dobar dotok krvi u opterećenju, to se primećuje pod ultrazvukom kao nedovoljno izdašan pokret tog dela mišića (hipokinezija) ili kao potpuno odsustvo pokreta (akinezija). Pošto je poznato koji deo srčanog mišića snabdeva koja srčana (koronarna) arterija, posredno se donosi zaključak na kojoj arteriji se nalazi suženje odgovorno za nedovoljan dotok. Stres-ehoom dakle ne samo da možemo potvrditi ili isključiti postojanje koronarne bolesti već možemo i odrediti sa velikom verovatnoćom koja je arterija značajno sužena (preko 70%)

stress eho

Kako se izvodi stres-eho?

Za Dobutamin streseho je potrebna priprema o kojoj treba da budete obavešteni prilikom zakazivanja ovo pregleda. Naime, potrebno je isključiti lekove iz grupe beta-blokatora 24-48h pred pregled  ukoliko se želi dokazati koronarna bolest. Pre stresehokardiografije, lekar će Vam objasniti kakva je vrsta pregleda u pitanju i opisati Vam tok izvođenja testa. Pred pregled, biće vam postavljena braunila (plastična cevčica) u venu u desnoj ruci, koja će obezbediti put za davanje lekova. Tokom pregleda, ležite na levom boku, sa levim laktom ispod glave. To je položaj u kojem se najjasnije prikazuju srčane strukture pod ultrazvukom. Pre početka stresehokardiografije, postavljaju se elektrode EKGa, jednostavnim lepljenjem za kožu grudnog koša, pa je poželjno da se kod muških pacijenata pre pregleda uklone malje, ako su izražene. Tokom pregleda se prati krvni pritisak, zbog čega se postavlja i manžetna merača pritiska na nadlakticu desne ruke.

U fazi oporavka od opterećenja, svi efekti Dobutamina bi trebalo da nestanu i da napustite eho kabinet isti kao što ste došli na pregled (npr. sposobni da upravljate motornim vozilom).

Kontraindikacije za dobutamin stres-eho

Kontraindikacija za streseho jeste onaj faktor koji nam onemogućava da izvedemo pregled. To je već pomenuti loš prikaz srčanih struktura, zatim nestabilna angina odnosno bilo koji nestabilni koronarni sindrom (akutni infarkt), nekontrolisane srčane aritmije, najčešće ventrikularne aritmije koje donose hemodinamsku nestabilnost pacijenta, disekcija aorte (cepanje proširene aorte), akutna plućna embolija odnosno akutni plućni infarkt kao i akutna upala srčanog mišića ili srčane kesice. Naravno, već poznata alergija na Dobutamin je apsolutna kontraindikacija za Dobutamin streseho.

Najčešća relativna kontraindikacija za streseho je visok krvni pritisak pre početka testa, jer se tokom pregleda očekuje umeren porast krvnog pritiska i lekar će u tom slučaju prvo pokušati lekom da snizi krvni pritisak, a ukoliko ne dođe do zadovoljavajućeg pada, odložiće vam pregled uz preporuku da se pojača antihipertenzivna terapija.

Kardiolog koji izvosi streseho može odustati od pregleda i u slučajevima kada postoji tromb u šupljinama srca, značajno proširenje leve komore uz istanjenje zida tog dela, ili proširenje aorte.

sneza1

Druge vrste stres-ehokardiografije

Postoji nekoliko načina opterećenja srca tokom stresehokardiografije. Najčešći je farmakološki, pri kojem opterećenje tokom testa vrši lek i ergo-stres pri kojem opterećenje srca vrše mišići tokom okretanja pedala na biciklu (ili ređe tokom kretanja po pokrtnoj traci). Farmakološki streseho je najčešće Dobutaminom, ali postoje i tzv.vazo-dilatatorni stresori kao što su Adenosin i Dipiridamol. Oni mogu da se izvode zasebno ili u istom aktu da se kombinuju Dobutamin i Adenosin, radi diferencijalne dijagnoze makro i mikrovaskularne bolesti miokarda.

Streseho može da se izvodi i radi procene težine valvularne bolesti srca u kojem slučaju kardiolog dobija informaciju o potrebi češćeg praćenja ili operacije zaliska. I kod ovakvih slučajeva može se izovditi streseho Dobutaminom (ako je potrebna procena aortne stenoze u uslovima snižene ejekcione frakcije leve komore) ili ergo-streseho ukoliko je pacijent asimptomatičan, a merenja pri osnovoj ehokardiografiji nisu dvoljna da se definitivno postavi dijagnoza teške disfunkcije zaliska i indikuje operativno lečenje.

 stres eho

Pogledajte još...

 

Sajt pomogli

Ne propustite nove teme na sajtu

Molimo omogućite javascript-u da prihvati ovu formu