TAVI je termin koji se u poslednje vreme vrlo često čuje. Sve veći broj bolesnika se podvrgava ovom tipu lečenja. Šta je TAVI, kako se izvodi, kome je namenjen? Odgovore daje doc. dr Mila Kovačević, interventni kardiolog sa Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici.

 Mila Kovačević
Doc.dr Mila Kovačević

Transkateterska implantacija aortne valvule (eng. Transcatheter aortic valve implantation-TAVI) ili transkateterska zamena aortne valvule (eng. Transcatheter aortic valve replacement-TAVR) predstavlja minimalno invazivnu proceduru koja se izvodi perkutanim putem kod pacijenata koji imaju degenerativno izmenjen, sužen aortni zalistak-aortnu stenozu (AS).

U situaciji kada postoji suženje aortnog zaliska ili tzv. aortna stenoza, srce kao mišić ne može da „pumpa“ krv kroz suženi aortni zalistak, zbog čega je distribucija krvi u praktično sve organe redukovana. Kao posledica, javlja se raznovrsna simptomatologija, pri čemu su najčešći simptomi bol u grudima, nedostatak vazduha, zamor, vrtoglavica, gubitak svesti, a u odmakloj fazi zbog slabljenja srčanog mišića, javljaju se i simptomi srčane slabosti u vidu gušenja i oticanja nogu. Onog momenta kada se pojave simptomi, drastično se pogoršava prognoza pacijenata, pa je u odsustvu zamene zaliska 2-godišnje preživljanje 50%, a 5-godišnje preživljavanje 20%. Stoga je važno napomenuti da je pravovremena terapija (sa pojavom prvih simptoma) od krucijalnog značaja za preživljavanje pacijenata. Na slici 1. prikazan je prirodni tok AS u odsustvu zamene zaliska.

Slika 1jpg

Prirodni tok aortne stenoze u odsustvu zamene aortnog zaliska. Preuzeto od: Ross J, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;37/38 (suppl V): 61–7.

Aortna stenoza je do nedavno predstavljala čisto hirurško oboljenje koje je zahtevalo zamenu aortnog zaliska isključivo hirurškim putem (eng. surgical aortic valve replacement-SAVR), tzv. hirurgija na otvorenom srcu.

Iako su istraživanja sa ciljem razvoja pekutanih metoda lečenja AS počela 1980-ih godina, uvođenjem valvuloplastike aortne valvule 1985. godine, tek 2002. godine urađena je prva transkateterska implantacija aortne valvule (TAVI) od strane dr Alain Cribier-a što predstavlja prekretnicu u lečenju aortne stenoze. Ideja razvoja TAVI mogla je veoma lako da ode u pogrešnom smeru, sa jedne strane zbog velikog skepticizma, nesavršenosti tehnologije, a sa druge strane zato što su bolesnici sa AS svakako grupa visoko rizičnih pacijenata starije životne dobi. Međutim, opreznim uvođenjem procedure, razvojem tehnologije, randomizovane klininčke studije su demonstrirale superiornost TAVI u odnosu na medikamentnu terapiju kod inoperabilnih i ekstremno rizičnih pacijenata, potom neinferiornost u odnosu na hirurgiju (SAVR) kod pacijenata sa visokim i intermedijarnim rizikom, a od nedavno postoje dokazi da se može raditi i kod pacijenata sa niskim operativnim rizikom.

Opšte je poznato da prevalenca aortne stenozne eksponencijalno raste sa starenjem populacije, tako da u životnoj dobi od 50-59 godina iznosi 0.2%, u dobi 60-69 godina 1.3%, u dobi od 70-79 godina 3.9%, a u dobi od 80-89 godina 9.8%. Prevalenca AS kod pacijenata životne dobi ≥ 75 godina, koji predstavljaju ciljnu grupu pacijenata za TAVI, iznosi 13.1% što odgovara broju od 16.1 milion stanovnika. Takođe, smatra se da će se broj pacijenata sa indikacijom za lečenje AS (simptomatični pacijenti sa AS stariji od 75 godina), udvostručiti do 2050 godine.

Dijagnostički postupak

U dijagnostičko-terapijskom algoritmu AS, neophodno je pre svega postaviti dijagnozu teške, simptomatične AS, zatim proceniti rizike za zamenu aortne valvule perkutanim (TAVI) ili hiruškim putem (SAVR) kako bi se donela najbolja odluka za svakog pojedinačnog pacijenta.

Osnovnu ulogu u postavljanju dijagnoze AS kao i u proceni stepena težine AS ima transtorakalna ehokardiografija. U slučaju graničnih nalaza, veliki doprinos mogu dati i dobutamin stres ehokardiografija, kao i kompjuterizovana tomografija.

Prema definiciji, možemo govoriti o četiri grupe/tipa AS:

  1. AS sa visokim gradijentima- srednji gradijent nad aortnom valvulom ≥40 mmHg, maksimalna brzina ≥ 4 m/s, površina aortne valvule ≤ 1 cm2 ili ≤ 0.6 cm2/m2. U ovoj situaciji, jednostavno se može postaviti dijagnoza teške AS nezavisno od funkcije LV.
  1. „Low-flow, low-gradient“ AS sa redukovanom ejekcionom frakcijom (EF)- srednji gradijent <40 mmHg, površina aornte valvule ≤ 1 cm2 , LVEF <50%, SVi ≤ 35 ml/m2. U ovakvim situacijama, nisko-dozna dobutamin stres ehokardiografija (DSE) se preporučuje sa ciljem da se izdiferencira postojanje prave teške ili pseudo-teške AS (porast površine na >1.0 cm2 sa povećanim protokom), kao i da se izdvoje pacijenti bez kontraktilne rezerve.
  1. „Low-flow, low-gradient“ AS sa očuvanom EF- srednji gradijent <40 mmHg, površina aornte valvule ≤ 1 cm2 , LVEF ≥50%, SVi ≤ 35 ml/m2. Obično se nalazi kod hipertenzivnih starijih pacijenata, sa malom LV i izraženom hipertrofijom. Dijagnoza teške AS u ovakvim siutacijama je dosta izazovna, te zahteva detaljnu analizu, isključenje grešaka u merenju, postojanje pridruženih mana koji utiču na smanjeni udarni volumen leve komore (umerena/teška mitralna regurgitacija, teška mitralna stenoza, teška trikuspidna regurgitacija, disfunkcija desne komore, veliki ventrikularni septum defekt), kao i detaljnu anamnezu u smislu simptomatologije koja se ne može objasniti drugim uzrocima. CT srca i procena kalcijumskog skora mogu ukazati na prisustvo teške AS i to kod muškaraca sa kalcijumskim skorom aortne valvule >3000 i kod žena > 1600 Agatston jedinica.
  1. „Normal flow, low-gradient“ AS sa očuvanom EF- srednji gradijent <40 mmHg, površine ≤1 cm2, LVEF≥50%, SVi >35 ml/m2). Ovakvi pacijenti obično imaju umerenu AS.

Na slici 2. šematski je prikazan algoritam za postavljanje dijagnoze teške AS.
Slika 2

Algoritam za postavljanje dijagnoze teške AS. Preuzeto od: Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.

Koji pacijenti imaju indikaciju za zamenu aortne valvule (bilo SAVR bilo TAVI)?

Apsolutnu indikaciju za zamenu aortne valvule imaju:

  • Simptomatični pacijenti sa teškom AS i visokim gradijentima (srednji gradijent nad aortnom valvulom ≥40 mmHg, maksimalna brzina ≥ 4 m/s, površina aortne valvule ≤ 1 cm2  ili ≤ 0.6 cm2/m2
  • Simptomatični pacijenti sa „low flow (SVi≤35 ml/m2)-low gradient (<40 mmHg)“ AS sa redukovanom EF (<50%) i dokazom kontraktile rezerve.
  • Asimptomatični pacijenti sa teškom AS i disfunkcijom leve komore (EF < 50%, u odsustvu drugog razloga)
  • Asimptomatični pacijenti sa teškom AS i simptomima pri rizičkom opterećenju.

Zamenu aortnog zaliska trebalo bi razmotriti i kod:

  • Simptomatičnih pacijenata sa „low-flow-low-gradient“ AS i očuvanom EF (≥50%) nakon potvrde da se radi o teškoj AS.
  • Asimptomatičnih pacijenata sa teškom AS i padom pritiska za > 20 mmHg pri opterećenju
  • Asimptomatičnih pacijenata sa veoma teškom AS (srednji pritisak ≥60 mmHg, Vmax> 5 m/s), teškom kalcifikacijom valvule i progresijom brzine za ≥0.3 m/s na godišnjem nivou, kao i sa značajno povišenim vrednostima BNP (>3x u odnosu na godine života, korigovano u odnosu na pol).

Zamena aortne valvule ne preporučuje se kod pacijenata sa teškim komorbiditetima, u situaciji kada intervencija neće poboljšati kvalitet života ili produžiti preživljavanje na > 1 godine. 

Koga uputiti na TAVI, a koga na SAVR?

Kada se razmatra način zamene aortne valvule, odluka se mora doneti od strane multidisciplinarnog „Heart Team“-a u kome dominantnu ulogu imaju interventni kardiolog i kardiohirurg, ali i ordinirajući kardiolog, anesteziolog, ehokardiografista i radiolog. Odluka se donosi za svakog pacijenta ponaosob, a kriterijumi koji se posmatraju svakako su godine života pacijenta, prisustvo komorbiditeta, očekivano trajanje života, anatomske i proceduralne karakteristike (mogućnost izvođenja TAVI transfemoralnim  pristupom), kao i relativni rizici za SAVR i TAVI, durabilnost (trajanje) valvula, kao i iskustvo tima.

U tabeli 1 prikazane su osnovne kliničke, anatomske i proceduralne karakteristike koje utiču na izbor lečenja TAVI vs. SAVR.

Tabela 1jpg

Osnovne kliničke, anatomske i proceduralne karakteristike koje utiču na izbor lečenja TAVI vs SAVR. Preuzeto od: Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.

Osnovno načelo je da se zamena aortne valvule hirurškim putem (SAVR) preporučuje pacijentima mlađe životne dobi niskog hirurškog rizika (<75 godina i STS PROM/EuroSCORE II <4%) ili pacijentima koji su operabilni, a nepogodni za transfemoralni TAVI.

Takođe, SAVR se preporučuje i kod pacijenata sa teškom AS koji imaju indikaciju za bypass hirurgiju (eng. coronary artery bypass graft-CABG), hirurgiju ascedentne aorte ili drugog srčanog zaliska.

Sa druge strane, TAVI se preporučuje pacijentima starije životne dobi (≥75 godina) i onima sa visokim rizikom (STS PROM/EuroSCORE II >8%) ili koji su nepodobni za hirurgiju (inoperabilni).

U svim ostalim slučajevima odluka se mora doneti minucioznom procenom „Heart Team“-a, a uzimajući u obzir i lične preference pacijenta.

Na slici 3. prikazan je algoritam u odabiru načina lečenja AS-SAVR vs TAVI.

 Slika 3jpg

Algoritam u odabiru načina lečenja SAVR vs TAVI. Preuzeto od: Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.

Šta nam je neophodno pre definitivne odluke o izvođenju TAVI?

Pre definitivne odluke o TAVI, neophodno je uraditi kompjuterizovanu tomografiju srca i aorte, kako bi se procenila anatomija aortne valvule, prisustvo i distribucija kalcijuma, veličina i oblik aortnog anulusa, dimenzije sinusa Valsalve, postojanje rizika za opstrukciju koronarnih arterija (visina koronarnih arterija u odnosu na aortni anulus), kao i ostali parametri koji su neophodni za adekvatni odabir veštačke valvule, kao i odabir adekvatnog vaskularnog pristupa (najčešći je femoralni, ali su mogući i aksilarni, subklavijalni, karotidni, transkavalni i transapikalni). U situacijama kada izmereni parametri kontraindikuju TAVI proceduru, trebalo bi razmotriti SAVR ukoliko je izvodljiva.

Osim degenerisale nativne valvule, TAVI bi trebalo razmotriti i kod svih pacijenata kojima je prethodno rađena operacija, zamena aortnog zaliska biološkom valvulom, koja je u međuvremenu degenerisala, što se naziva „valve in valve“ (valvula u valvuli) procedura. Svakako, pre definitivne odluke, trebalo bi dobro razmotriti tehničke mogućnosti koje zavise od tipa biološke valvule, kao i nalaza CT.

Bez obzira da li je u pitanju nativna ili biološka aortna valvula, indikacija za TAVI se postavlja od strane „Heart team“-a sa ciljem da se nađe idealno rešenje za svakog pojedinačnog pacijenta. Onog momenta kada se uradi neophodna priprema pacijenta i zadovolje svi uslovi za TAVI, može se pristupiti izvođenju istog.

 

Kako se izvodi TAVI procedura?

Procedura se izvodi u kateterizacionoj laboratoriji, od strane interventnih kardiologa (u nekim centrima u proceduri učestvuju i kardiohirurzi), a uz podršku anestezije. Za razliku od klasične hirurgije, gde je za SAVR neophodno otvaranje grudnog koša ili tzv. sternotomija, TAVI se radi kroz mali rez na preponi, što samu intervenciju čini manje invazivnom. Čitava procedura se radi pod kontrolom X zraka i kratkotrajnoj anesteziji-tzv. „svesnoj sedaciji“. 

Osnovu procedure čini implantacija veštačke valvule na mestu stare degenerisale nativne ili biološke valvule. Sama TAVI proteza napravljena je od metalnog okvira koji nosi veštački zalistak koji je sačinjen od goveđeg ili svinjskog perikarda. Prilikom implantacije, veštačka valvula potiskuje listiće nativne ili biološke valvule uz zid aorte. U zavisnosti da li se valvula ekspandira sama ili pomoću balona, delimo ih na samoekspandirajuće od kojih su najčešće korišćenje Evolut PRO/R (Medtronic) i Portico (Abbott) ili balon-ekspandirajuće valvule od kojih su najviše u upotrebi Sapien XT/3 (Edwards) i Myval (Meril).

Slika 4jpg  

Tipovi TAVI valvula. A. Samoekspandirajuća valvula (EvolutPro-Medtronic). B. Balon-ekspandirajuća valvula (Sapien3-Edwards).

Osim primarnog vaskularnog pristupa koji čini femoralna arterija (arterija u preponi gde se pravi mali rez), često je neophodan još jedan vaskularni pristup (najčešće radijalna arterija - arterija na zglobu ručja) za davanje kontrasta i orijentaciju tokom procedure. Takođe, prilikom procedure često je neophodan i privremeni pacemaker koji se plasira najčešće kroz femoralnu venu, ali se u poslednje vreme sve više zamenjuje sa stimulacijom preko žice koja se nalazi u levoj komori.

U odsustvu komplikacija TAVI procedura obično traje oko 1h, nakon čega se pacijent premešta na kratkotrajni monitoring i praćenje u Jedinicu intenzivne kardiološke nege.

Koje komplikacije možemo očekivati?

Kako i svaka invazivna procedura, i TAVI može biti praćen periproceduralnim komplikacijama. Najčešće komplikacije su svakako vaskularne prirode i to na mestu punkcije femoralne arterije (krvarenje, disekcija, perforacija, okluzija), ali se mogu javiti i perforacija leve komore, perforacija desne komore (uzrokovana privremenim pacemakerom), ali i ruptura aortnog anulusa koje za posledicu mogu imati i tamponadu.

Osim vaskularnih komplikacija, TAVI je praćen većom stopom paravalvularne regurgitacije u odnosu na SAVR, kao i češćim smetnjama provođenja i potrebom za implantacijom trajnog pacemakera.

Većina vaskularnih komplikacija može se prevenirati pravilnom selekcijom vaskularnog pristupa, ultrazvučno vođenom punkcijom femoralnih arterija, adekvatnom hemostazom i pažljivom manipulacijom materijalom. Takođe, u cilju sprečavanja perforacije desne komore sve više se pribegava pacing-u preko žice u levoj komori, u zamenu za privremeni pacemaker. Sa druge strane, paravalvularna regurgitacija se može prevenirati pravilnom selekcijom pacijenata, kao i veličinom veštačke valvule. Implantacija trajnog pacemakera se u nekim situacijama ne može izbeći, ali se svakako minucioznim preproceduralnom pripremom mogu na vreme primetiti faktori koji mogu doprineti visokostepenom bloku što bi uticalo na pravovremenu implantaciju trajnog pacemakera.

Koliko traje oporavak?

Imajući u vidu da se TAVI izvodi perkutanim putem, najčešće transfemoralnim pristupom, u kratkotrajnoj „svesnoj sedaciji“, pacijent se u odsustvu komplikacija otpušta kući nakon 3. dana od procedure, pri čemu se u većini slučajeva može vratiti svojim uobičajenim životnim aktivnostima, što čini osnovnu prednost TAVI u odnosu na SAVR.

Slika 5jpg

Implantirana TAVI valvula (EvolutPRO) na mesto degenerisale nativne valvule (levo) i biološke valvule-“valve in valve“ (desno) - ljubaznošću prof. Francesco Burzotta.
Reference:
  1. Ross J, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;37/38 (suppl V): 61–7.
  2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
  3. Spears J, Al-Saiegh Y, Goldberg D, Manthey S, Goldberg S. TAVR: A Review of Current Practices and Considerations in Low-Risk Patients. J Interv Cardiol. 2020 Dec 24;2020:2582938. doi: 10.1155/2020/2582938. PMID: 33447165; PMCID: PMC7781688.
  4. De Sciscio, J. Brubert, M. De Sciscio, M. Serrani, J. Stasiak, and G. D. Moggridge, “Quantifying the shift toward transcatheter aortic valve replacement in low-risk patients: a meta analysis,” Circ Cardiovasc Qual Outcomes, vol. 10, no. 6, Article ID e003287, 2017.

Upoznavanje sa vašim zdravstvenim problemom uvek započinje razgovorom. Bilo da imate bolest srca, krvnih sudova, problem u ishrani, tu smo da vam pomognemo. Svetska zdravstvena organizacija je definisala zdravlje kao stanje potpunog fizičkog, mentalnog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti ili nemoći. To je cilj kome zajednički težimo.