Kardijalna bolest povezana sa zračenjem (KBPZ) - koja obično nastaje godinama ili decenijama nakon što je pacijent oboleo od karcinoma bio podvrgnut radijacionoj (zračnoj) terapiji u predelu grudnog koša - trebalo bi sistematski da se prati i nadgleda pod vođstvom iskusnog i profilisanog multidisciplinarnog tima kardiovaskularnih stručnjaka. Ovo su preporuke objavljene u eminentnom časopisu Američkog koledža za kardiologiju (JACC). Dodatno se navodi potreba za pažljivim planiranjem kardiovaskularnih procedura ili transkateterskih intervencija kod ove grupe bolesnika.
„Kardijalna bolest povezana sa zračenjem može imati različite prezentacije koje se preklapaju sa drugim srčanim stanjima i može nastati toliko dugo nakon izlaganja zračenju da kliničari izgube iz vida koji je potencijalni uzrok bolesti“, kaže glavni istraživač i autor rada, dr Milind Desai, direktor klinike za Kardiovaskularnu medicinu na Cleveland klinici. „Međutim, vrlo je važno prepoznavanje povezanosti između nastanka i progresije bolesti i zračne terapije, budući da ovo saznanje može značajno da utiče za kvalitet života i dugoročno preživljavanje pacijenta.“
Ko je u riziku?
Pregled se uglavnom bazirao na dostupnim podacima pacijenata koji su primali radijacionu terapiju za karcinom dojke ili Hodžkinov limfom, mada su pod rizikom i pacijenti koji su dobili zračenje za druge vrste karcinoma.
Identifikovani faktori koji predstavljaju veći rizik uključuju:
- Starost mlađa od 50 godina u vreme zračenja
- Postojeći faktori rizika ili bolesti kardiovaskularnog sistema
- Nedostatak zaštite (fiizčke barijere) tokom zračenja ili prisustvo kobalta kao izvora zračenja
- Visoka kumulativna doza (> 30 Gy) ili visoka doza frakcije zračenja (> 2 Gy/dan)
- Tumor u srcu ili pored njega
- Zračenje prednjeg ili leve strane grudnog koša
- Istodobna hemoterapija, posebno antraciklinima ili trastuzumabom
Manifestacije KBPZ-a (Kardijalna bolest povezana sa zračenjem)
Širok spektar srčanih komplikacija povezanih sa KBPZ kao i moguća plućna oštećenja nastala kao rezultat zračenja - dijagnozu čine posebno izazovnom, napominje panel istraživača. Glavne srčane manifestacije uključuju sledeće:
- Disfunkcija miokarda koja je verovatno povezana sa difuznom fibrozom i koja se može manifestovati kao narušena funkcionalna sposobnost bez zatajenja srca ili kao srčana insuficijencija sa sačuvanom ejekcionom frakcijom
- Valvularna bolest predstavlja progresivno zadebljanje i kalcifikaciju zalistaka, što rezultira njihovom stenozom i/ili regurgitacijom, a češće bivaju zahvaćeni levostrani zalisci (aortni i mitralni)
- Perikardijalna bolest, uključujući perikarditis i ponekad hroničnu upalu perikarda sa rezultirajućim konstrikcijom koju je teško razlikovati od restrikcije uzrokovane osnovnom fibrozom miokarda
- Vaskulopatija koja je obično obeležena dugim, cevastim, koncentričnim i često nekalcificirajućim lezijama; rezultujuća porcelanska aorta može sprečiti perkutanu intervenciju ili operaciju
- Disfunkcija sprovodnog sistema srca povezana sa fibrozom, pri čemu je mnogim pacijentima potreban pejsmejker
- Plućna fibroza je druga uobičajena posledica zračenja, koja se obično manifestuje nakon više godina.
„Mogućnost plućne bolesti povezane sa zračenjem trebalo bi da bude na listi prioriteta prilikom prilikom razmatranja srčane hirurgije kod bolesnika sa KBPZ“, navodi koautor rada, Douglas Johnston. "Plućne komplikacije su glavni izvor perioperativnog morbiditeta i smrtnosti."
Nadzor i praćenje onkoloških bolesnika
Eksperti preporučuju sledeću strategiju nadgledanja i praćenja za pacijente koji imaju istoriju radioterapije u predelu grudnog koša:
- Anamneza i fizikalni pregled na godišnjem nivou sa fokusom na znakove i simptome KBPZ
- Ako su prisutni znaci i simptomi, dalje testiranje u odnosu na nalaz u pravcu dalje procene
- Screening ehokardiografija za procenu strukturnih abnormalnosti, ventrikularnih performansi i bolesti zalistaka
- Prvi put: Pet godina nakon izlaganja kod visoko rizičnih pacijenata, 10 godina nakon izlaganja kod ostalih
- Ponovni pregled na svakih pet godina
- Funkcionalni neinvazivni stres test radi procene koronarne arterijske bolesti
- Prvi put: Pet do 10 godina nakon izlaganja kod visoko rizičnih pacijenata
- Ponovni pregled na svakih pet godina
Specijalizovane imidžing tehnike imaju ulogu da bolje procene KBPZ u svrhu preoperativnog planiranja. Treba poći od pretpostavke da su pacijenti pretrpeli radijacionu povredu aorte, komora, perikarda, pluća i grudnog zida. Testovi koje treba uzeti u obzir uključuju:
- Multidetektorski CT za preoperativnu procenu i planiranje, kako bi se obezbedila potpuna procena aortnog, valvularnog i intravalvularnog kalcijuma, a u nekim slučajevima i neinvazivna koronarna angiografija
- Nuklearna scintigrafija za procenu miokardijalne ishemije
- Srčani MRI za procenu fibroze miokarda i suženja perikarda i kao dodatak ehokardiografiji u nekim slučajevima
- Kateterizacija srca uz istovremeno merenje pritisaka radi razlikovanja konstriktivnog perikarditisa od restrikcije miokarda
- Ekstrakardijalna vaskularna ultrasonografija karotidnih i subklavijalnih arterija
- Ispitivanje plućne funkcije
„Značajna izloženost zračenju je kritični faktor rizika koji se ne pokazuje na standardnim rezultatima preoperativne stratifikacije rizika“, primećuje kardiolog, dr. Patrick Collier. "Za istinski informisani pristanak, ovim pacijentima je potrebno detaljnije preoperativno ispitivanje kako bi se imao adekvatniji uvid u prisutne komorbiditete, proceduralni rizik i kako bi se optimizovala strategija lečenja."
Timski pristup lečenju, kada operisati
Autori objavljenog članka predlažu posebne smernice za lečenje počevši od preporuke da pacijente vodi iskusni tim kardiologa, specijalista za dijagnostiku kardiovaskularnih bolesti (radiologa), interventnih kardiologa i kardiotorakalnih hirurga.
Medicinska terapija treba da sledi standardne smernice, jer nije identifikovana i potvrđena nijedna specifična terapija za KBPZ. Međutim, većina pacijenata sa značajnim simptomima na kraju zahteva invazivnu terapiju.
Autori preporučuju da se operacija uglavnom odloži do uznapredovalog stadijuma bolesti, suprotno nego što bi bio slučaj u odsustvu prethodne terapije zračenjem. Povrede pluća i pleure povezane sa zračenjem sa rezultirajućom limfnom disfunkcijom čini pacijente podložnim zadržavanju intratorakalne tečnosti nakon operacije, što značajno otežava oporavak i smanjuje dugoročni kvalitet života.
"Izbegavanje ponovne operacije (reoperacije) trebalo bi da bude imperativ", kaže dr Johnston. "Tokom prve operacije bi trebalo uraditi sve što je potrebno, pitanja zamene valvular npr., ako je to moguće, ne ostavljajući prostor za reoperaciju. "
Temeljno i sistematsko preoperativno planiranje je od presudne važnosti, kao i fleksibilnost u suočavanju sa neočekivanim problemima u slučaju rekonstruktivnih procedura na zaliscima, dodaje. Autori posebno preporučuju agresivan pristup zameni zalistaka (aortnog i mitralnog) zbog sklonosti pacijenata sa KBPZ ka ekstenzivnim kalcifikacijama korena aorte i mitralnog zaliska.
