Pitanja i odgovori

Informator za kardiovaskularne bolesnike
Stenoza aortne valvule jeste jedna od najučestalijih bolesti sa kojom se susreće kardiohirurg u svojoj praksi, a predstavlja opstrukciju toka krvi kroz suženu aortnu valvulu u fazi sistole, pritiskom opterećujući levu komoru sa posledičnim zadebljanjem njenih zidova. 

U kojoj uzrasnoj dobi se najčešće javlja stenoza aortnog zaliska?

Stenoza aortne valvule dominantna je valvularna mana starijeg životnog doba. Prevalenca stenoze aortne valvule raste vremenom, tako da u proseku iznosi 0,2% kod pacijenata starosti 50-59 godina, 1,3% kod pacijenata starosti 60-69 godina, 3,9% kod pacijenata starosti 70-79 godina, a kod pacijenata starosti 80-89 godina čak 9,8%. Godišnje se samo u SAD izvede 67.500 hirurških zamena aortne valvule. Zamena aortne valvule usled njene stenoze je druga najčešća kardiohirurška intervencija koja se izvodi u redovnoj kliničkoj praksi, posle hirurške revaskularizacije miokarda. Hirurškim putem, obolela aortna valvula se može zameniti mehaničkom ili biološkom protezom. Ova procedura spada u red sigurnih operacija sa niskom stopom intraoperativnih komplikacija. 
 
Stenoza aortne valvule dovodi do nepovoljnog uticaja na preživljavanje, funkcionalni status i kvalitet života starijih pacijenata. Uvođenje novih tipova proteza, napredak u tehnologiji, hirurško iskustvo i napredak u metodama intenzivne nege pacijenata, dovode do toga da se zameni aortne valvule podvrgava sve starija populacija, koja ima više komorbiditeta i zahteva kompleksniji tretman.

vestacki zalistak

Kako se procenjuje stepen suženja?

Stepen stenoze aortne valvule se procenjuje ehokardiografskim pregledom kroz nekoliko ključnih parametara, klasifikujući je u blagi, umereni i teški stepen. Brzina mlaza krvi koja prolazi kroz valvulu (Aortic jet velocity) je u normalnim hemodinamskim uslovima manja od 2,5m/s; u blagoj stenozi aortne valvule 2,6-2,9m/s; u umerenoj 3,0-4,0m/s; a u teškoj veći od 4,0m/s. Srednji gradijent pritisaka nad aortnom valvulom (Mean pressure gradient - MeanPG) se po preporukama Evropskpog kardiološkog društva (European society of cardiology - ESC) procenjuje različito od preporuka Američke asocijacije za srce (American Heart Association - AHA). Normalna vrednost MeanPG-a je do 5mmHg; blaga stenoza aortne valvule je ona po kojoj je MeanPG manji od 30mmHg-ESC (20mmHg-AHA); umerena 30-50mmHg-ESC (20-40mmHg-AHA); a teška ona gde je MeanPG veći od 50mmHg-ESC (40mmHg-AHA). Površina otvora aortne valvule (Aortic valve area - AVA) se procenjuje samostalno, kao i indeksirana na telesnu površinu.

AVA je kod zdrave valvule 2,0-4,5cm2, kod blage stenoze 1,5-2,0cm2 (indeksirano preko 0,85cm2/m2), kod umerene stenoze 1,0-1,5cm2 (indeksirano 0,60-0,85cm2/m2), a kod teške manja od 1,0cm2 (indeksirano ispod 0,60cm2/m2).

 

Šta se dešava posle zamene aortnog zaliska?

Nakon zamene stenoziranog aortnog zaliska hipertrofija leve komore (zadebljanje zida komore) se do kraja prve godine od operacije smanji za 20-30%. Za isti vremenski period od operacije rezultati govore i o značajnom poboljšanju dijastolne fukcije leve srčane komore. Ovaj proces se naziva obrnuto remodelovanje srca i ključ je punog oporavka bolesnika sa stenozom aortnog zaliska. 
 ZAZ operacija

Šta ako veštački zalistak nije dovoljan da omogući dovoljan protok?

Nepodudarnost između proteze i pacijenta (Prosthesis-patient mismatch - PPM) prisutna je kada je efektivna površina otvora valvule (Effective orifice area - EOA) suviše mala u odnosu na telesnu površinu pacijenta. Hemodinamska posledica PPM-a je postojanje povišenog transvalvularnog gradijenta pritiska (Transvalvar pressure gradient - TPG) kroz protezu uredne funkcije. PPM nije retka pojava i povezan je sa lošijom hemodinamskom funkcijom, smanjenom regresijom hipertrofije leve komore, učestalijim MACCE (major adverse cardiac and cerebrovascular events) događajima i nižom stopom preživljavanja. Indeksirana EOA predstavlja meru kojom se procenjuje postojanje PPM-a, a računa se kada se EOA podeli sa BSA. Vrednosti indeksirane EOA između 0,65 cm2/m2 i 0,85 cm2/m2 govore o postojanju umerenog PPM, dok vrednosti niže od 0,65 cm2/m2 o teškom PPM-u. Ovakva kategorizacija je bitna jer uticaj PPM-a na klinički ishod raste sa težinom istog. Zavisno od publikovanih studija, prevalenca umerenog PPM-a varira između 20% i 70%, dok je kod teškog PPM-a ona između 2% i 11%. Meta-analitička studija koju su 2019. godine Rajol i saradnici sproveli na uzorku od preko 100000 pacijenata pokazala je da je PPM povezan sa povišenim rizikom od rehospitalizacije zbog srčanog popuštanja, kao i sa većom stopom smrtnosti. 
 
Razumevanje kvaliteta života nakon zamene aortne valvule je bitno iz više razloga. Kako broj pacijenata raste, sve više je i medicinskog osoblja, kao i članova porodica pacijenata pod neposrednim uticajem kvaliteta njihovog života. Ispitivanje istog se radilo različitim metodama i instrumentima. Neke studije su se koristile jednostavnim pitanjem da li se pacijentima poboljšao kvalitet života posle operacije, dok su druge, pak, koristile različite standardizovane i nestandardizovane upitnike.